手术讲解模板：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术

手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术科室：骨科部位：手部麻醉：神经阻滞麻醉手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术概述：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术概述：手部烧伤大部分发生在手背，因此该部位的挛缩畸形也多见于手背。手部是重要功能部位，瘢痕挛缩的处理宜早不宜迟，可不必等待瘢痕组织的完全稳定，即行手术。手部瘢痕挛缩同样可分为轻型的挛缩和重型挛缩畸形两种。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术概述：轻型挛缩畸形修复术。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术适应证：1.影响功能的挛缩性瘢痕，转化稳定后，要及早手术治疗；手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术适应证：2.对眼睑外翻的畸形要及早进行修复，以预防角膜长期暴露所致的角膜溃疡；手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术适应证：3.疼痛性瘢痕影响功能者，可彻底切除，进行修复；手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术适应证：4.对易受摩擦和溃疡长期不愈的瘢痕，宜早期切除、修复。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术适应证：5.暴露部位有碍容颜的瘢痕亦宜切除、修复。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术禁忌：无绝对手术禁忌症。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术术前准备：1.全面询问病史和作全身检查，了解病人的健康状况，如有其它急性疾病，必须在治愈后才能手术。如有慢性疾病，要全面衡量利害关系，慎重决定。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术术前准备：2.正确预测瘢痕切除松解后创面的大小，以便准备充足的皮片或皮瓣。对于大片瘢痕，可以根据瘢痕范围有计划地分次切除，修复。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术术前准备：3.确定瘢痕的深度，以利选择修复的方法。如二度烧伤所引起的瘢痕较浅，切除后可用皮片修复创面；三度烧伤所引起的瘢痕则较深，切除后肌腱、血管、神经、关节或骨骼均可能外露，必须用皮瓣修复。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术术前准备：4.检查出血时间和凝血时间，了解病人凝血功能，如有异常，应在纠正后才可手术。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术术前准备：5.关节部位长期的瘢痕挛缩，可造成僵直或血管、神经短缩。术前可先予中药熏洗、浸泡，也可用理疗或牵引，以矫正部分畸形，减少手术的复杂性。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术术前准备：6.手术区和供皮区（尤其在瘢痕陷窝内）的污物，要注意清除。对肢体的瘢痕，应在术前2～3日用1∶2000的新洁尔灭浸泡，以避免术后感染。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：图1切除瘢痕图2爪形手图3腹部皮管转移至手背图4腹部皮管转移至手背图5切断侧副韧带⑴└┘形切开骨膜和关节囊⑵分离关节内粘连⑶y形缝合手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：图6松解背侧关节囊挛缩图7掌指关节成形图8切断内收拇指肌腱图9剖开皮管图10皮瓣修复图11钢针固定掌指关节手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：图12指间关节切除、融合图13拉拢，缝合侧副腱手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：1.切除瘢痕沿挛缩瘢痕缘作大锯齿状切开，用锐性及钝性分离将瘢痕组织彻底切除，显露皮下，组织[图1]。切开、分离时，应注意勿损伤肌腱和重要血管，矫正畸形后，放开止血带，用热盐水纱布压迫，彻底止血。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：2.修复创面如瘢痕在掌面，面积较小，可用全厚皮片修复。如面积大或创面在手指，可用中厚皮片修复。皮片切取的大小要与创面大小一致。沿创缘作间断或连续缝合，再行皮片下冲洗，加压包扎，固定于功能位或拮抗位。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：爪形手修复术手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：爪形手是手背重型瘢痕挛缩引起的畸形。其主要表现有：①拇指内收，系由于第ⅰ骨间肌和内收拇肌挛缩所致；②掌指关节过度背伸，关节囊背侧挛缩，甚至引起关节脱位、粘连和关节囊破裂；③近端指间关节屈曲或强直；④远端指间关节背伸、屈曲或强直，指甲根暴露，指甲增厚；⑤掌弓消失；⑥腕关节多呈屈曲畸形[图2]。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：上述畸形皆需在术中矫正。瘢痕切除后的创面，宜用皮瓣修复，可于腹部取远位皮瓣，制备皮管等，也可取游离皮瓣、同侧前臂带蒂皮瓣等。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：远位皮瓣或游离皮瓣和同侧前臂带蒂皮瓣均可在瘢痕切除后，依创面大小设计。现介绍用皮管修复的方法。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：1.皮管制备根据手的大小不同，以及爪形手挛缩瘢痕切除后创面的大小，估计出需用皮管的长度和宽度（一般为18×6cm），在腹部制备皮管。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：2.皮管转移皮管形成后3周，可将皮管一端切断，转移到手背桡侧。再过3周后将腹部另一端皮管转移到手背尺侧[图3]。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：3.瘢痕切除全部完成皮管转移后3周，沿瘢痕缘切开，将瘢痕组织完全切除。如遇瘢痕与深层组织粘连，分离时应注意不要损伤尚存的肌腱、血管、神经与深层组织，然后彻底止血[图4]。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：4.掌指关节复位瘢痕切除后，掌指关节多数仍呈背伸状态，不能复位，需进一步处理。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：⑴切断侧副韧带：在关节处沿伸肌腱的两侧纵形切开，找到侧副韧带，予以切断或部分剪除，有时可使关节复位[图5]。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：⑵松解背侧关节囊挛缩，分离关节内粘连：侧副韧带切断后，关节仍不能复位，说明背侧关节囊已有挛缩，可将伸肌腱拉向一侧，显露关节囊和掌骨头、颈部。在该处骨膜及关节囊上作└┘形成v形切开，分离成瓣，并试行复位。如仍不能复位，说明关节内有粘连，应显露关节面，用小型剥离器将关节内粘连分离，可手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：能使关节复位。然后，将骨膜瓣向前推进，作v-y形成形术，修复关节囊的缺损[图6⑴～⑶]。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：⑶掌指关节成形：如经上述处理后，掌指关节仍不能屈曲及完全复位，则需将掌骨头切除。切除的多少应以掌指关节屈曲为度，不能过多切除。掌骨头切除后的骨端用骨锉修成圆形[图7]。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：5.矫正拇指内收畸形沿伸拇长肌腱尺侧切开筋膜，显露第一指骨的尺侧面，切断部分内收拇肌和第一骨间肌纤维，使拇指恢复外展位[图8]。对于有掌指关节脱位的病例，可将掌骨头部分切除，使掌指关节复位。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：6.伸肌腱的处理如经上述处理，掌指关节仍不能屈曲，应考虑肌腱短缩，可用肌腱移植或肌腱延长术加以纠正。如有肌腱损伤，应予以修复，使手指恢复伸屈的功能。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：7.皮瓣修复将皮管剖开，根据创面大小选择适当部位切断皮瓣（剪去皮下脂肪，注意勿损伤皮管的血管），止血后，用皮管的桡侧段修复“虎口”和拇指创面，尺侧段修复手背及掌指关节创面[图9，37]。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：8.克氏针固定为预防术后畸形复发，宜用克氏针将掌指关节固定在屈曲位，拇指固定在外展对掌位[图11]（克氏针固定不得超过3周，否则容易造成关节强直）。最后，在皮瓣下用生理盐水冲洗，皮肤消毒后加压包扎。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：9.指间关节的处理一般指间关节屈曲或过伸畸形，需待二期整复。指间关节多需作关节融合术，其融合角度决定于掌指关节屈曲功能的恢复情况。指间关节多固定在90°～120°之间。处理时可于指间关节背侧作横切口，切开关节囊，显露关节面，按设计要求作楔形切骨，再用克氏针固定在功能位后缝合皮肤[图12]。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手术步骤：如指间关节被动功能变好，但不能主动伸直，说明中央腱已损伤，可将两侧侧副腱向中央拉拢缝合，代替中央腱的功能[图13]。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术注意事项：1.应用止血带手术区消毒和放好消毒巾后，首先抬高肢体，用弹力绷带将远端血液向近端驱回，再于肢体上段上止血带。四肢手术止血带不要过松或过紧。过松，只阻断了静脉血的回流，而动脉血照样流通，手术区出血反而增加；过紧，可造成神经的损伤。一般充分止血带的压力成人上肢保持在33.2kpa(手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术注意事项：250mmhg)以下，下肢在46.48kpa(350mmhg)以下即可。二是上止血带要记录时间，每小时放松一次（5～10分钟），避免远端组织因长时间缺血而造成肢体的坏死。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术注意事项：2.创面要彻底止血手术如遇到大的活动性出血点，可用3-0丝线结扎止血。小的出血点和渗血，可尽量用热敷、压迫的方法止血，以减少结扎线头。也可用电凝止血。如止血不彻底，术后容易发生皮片下血肿，造成移植皮片的坏死。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术注意事项：3.瘢痕要彻底切除瘢痕组织要彻底切除，以利于功能的完全恢复和移植皮片的成活。切除的瘢痕缘宜呈大锯齿状，避免呈直线形。如有正常皮肤，应尽量利用，形成三角瓣，交错缝合。颈部、四肢、指（趾）等瘢痕切除后，两侧减张切开要超过侧面中线[图1。如无正常皮肤残留，则应移植皮片修复[图2]。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术并发症：细菌感染手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术并发症：手术过程引发的其他并发症等。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术术后护理：严密观察病情变化，注意术后并发症发生，注意伤口渗血情况，敷料有无移位，是否干燥，如有异常，立即汇报医生并协助处理，作好记录。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术术后护理：伤口疼痛护理，注意疼痛发生的时间、性质与活动的关系等，按医嘱使用止痛剂，提供安静环境，分散病人注意力并记录。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术术后护理：根据麻醉方式及病情指导病人合理进食。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术术后护理：适时指导病人进行功能锻炼。锻炼原则为循序渐进。手术资料：手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术术后护理：其他按各种疾护病理常规。谢谢！