中医学诊法述要

第五章诊法述要（一）四诊：是中医诊察收集病情的基本方法望—诊察病人的神、色、形、态闻—听声音、嗅气味问—询问有关疾病的情况切—诊脉和按诊《难经》：望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。第一节望诊一全身望诊二局部望诊三望排出物四望小儿指纹一、全身望诊（一）望神•广义：是人体生命活动总的外在表现。•狭义：精神意识思维活动。望神：是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情。有得神、失神、少神、假神四种情况。返回目录返回本节望神的四种情况有神假神失神少神返回目录返回本节一、全身望诊1、得神：有神、精充气足神旺面色：面色润泽两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常精神：精神充沛、神清、对外界反应合理饮食：正常或稍减临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好1、少神：神气不足面色：面色少华两目：两目晦滞，目光乏神言语呼吸：少气懒言精神：精神不振，思维迟钝，动作迟缓饮食：减少临床：正气已伤,脏腑功能不足，多见于虚证2、失神：无神、精损气亏神衰面色：晦暗暴露两目：活动迟钝、目无精采言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反应失常临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）3、假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照，残灯复明）面色：突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决阴不敛阳，虚阳外越（二）望色⒈常色主色：指由禀赋所致、终生不变的色泽。客色：指受季节气候、生活和工作环境、情绪及运动等不同因素影响所致气色的短暂性改变，非疾病所致。正常面色：微黄透红，明润光泽。返回目录返回本节一、全身望诊⒉病色病色包括五色（青、黄、赤、白、黑）善恶与变化。善色：明润光泽而含蓄，表示病情较轻，预后较好；恶色：晦暗枯槁而显露，表示病情较重，预后欠佳。返回目录返回本节一、全身望诊五色主病1、青色主寒证、痛证、瘀血和惊风面色淡青或青黑－阴寒内盛面色青灰，口唇青紫－心阳虚衰面色青灰，突发剧烈心痛－心阳暴脱眉间、唇周青灰－小儿惊风急惊风：见于小儿高热引起的抽搐，两目上视。为高热耗津，引动肝风慢惊风：见于小儿无热，而时时手足搐搦。为脾虚肝乘五色主病2、赤色主热证，亦可主戴阳证满面通红（实热证）两颧红赤（虚热证）五色主病3、黄色主虚证、湿证、黄疸虚证：脾虚湿盛──黄胖（黄而虚浮）脾胃气虚──萎黄（淡黄枯槁无光）黄疸：阳黄──黄而鲜明如橘子（湿热）阴黄──黄而晦暗如烟熏（寒湿）五色主病4、白色主虚证、寒证、失血淡白无华──气血不足恍白──阳虚水泛苍白──阳气暴脱或阴寒凝滞大失血证五色主病5、黑色主肾虚、水饮、瘀血肾虚：阳虚──面黑暗淡阴虚──黑而干焦水饮：眼眶黑瘀血：黧黑，肌肤甲错望形态通过观察患者的形体与姿态，来进行诊断的一种诊法（三）望形肥人多痰，瘦人多火形胜气者夭气胜形者寿（四）望态喜动仰卧常揭衣被者阳证喜静俯卧喜加衣被者阴证抽搐动风偏瘫中风痿痹关节肿痛屈伸不利痹症四肢萎软无力痿证二、局部望诊望头面望五官望躯体望四肢望二阴望皮肤（一）望头面头形过小──囟门早闭过大──先天性脑积水均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）（二）望五官1.望目2.望耳3.望鼻4.望口与唇5.望齿与龈6.望咽喉（三）望躯体望颈项瘿瘤──颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。肝郁气结痰凝，或与地方水土有关瘰疬──颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。肺肾阴虚、感受风火时毒（四）望皮肤色泽发赤──丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）发黄──黄疸：阳黄、阴黄发黑──肾阳虚衰白斑──白殿风：风湿侵袭，气血不荣润枯皮肤润燥──干涩：津液已伤如鱼鳞片：肌肤甲错斑疹斑──色深红或青紫，点大成片平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。阳斑、阴斑疹──形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色麻疹、风疹、瘾疹痈疽疔疖痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）疔：形小根深，麻木痒痛疖：形小而圆，红肿热痛不甚（五）望毛发发黑浓密润泽——肾气盛，精血充足发黄稀疏干枯——肾虚、血虚脱发——血热、血燥、血虚片状脱发——血虚受风、血瘀白发——肝肾亏虚、气血不足小儿发结如穗——疳积五、望舌舌质：即舌体，舌的肌肉脉络组织。舌苔：舌面上附着的苔状物，由胃气熏蒸而成。望舌注意事项：光线；自然伸舌；顺序：舌尖→舌中→舌根→两侧；舌苔→舌质。注意辨别染苔。返回目录返回本节心肺肝胆肾脾胃返回目录返回本节(一)正常舌象:淡红舌,薄白苔舌体:颜色淡红鲜明;柔软,运动灵活自如;胖瘦适中,无异常形态.舌苔:薄白均匀铺于舌面,揩之不去,其下有根,干湿适中,不粘不腻.(二)望舌质(病体:神色形态)1.望舌神是判断疾病预后关键.舌红活明润为有神,舌干瘪晦暗为无神.2.望舌色淡白舌红舌绛舌青紫色①淡白舌:主虚,寒证.虚指气血亏虚和阳虚,寒指虚寒和寒湿.淡白湿润胖嫩（虚寒证）淡白瘦薄（气血不足）②红舌:主热证.实热舌色鲜红有苔:邪热加速血行,脉络充盈.热盛伤津舌红干燥无苔(胃肾阴虚).阴虚内热嫩红伴少苔或无苔.有瘀点.③绛舌:主热盛和血瘀.舌绛有苔:起刺或干裂为热盛津亏,苔黑为热盛之极.舌绛无苔镜面舌(胃肾阴亏).绛暗有瘀点为瘀血挟热.降无苔降暗④青紫色:主寒盛,瘀血,热盛,气滞血瘀.舌面青紫瘀点瘀斑舌,舌色淡紫不红为青舌,红绛而暗为紫舌.紫舌青紫舌青舌青紫舌全舌呈现紫色，或局部现青紫斑点。主气滞血瘀。淡紫舌舌淡而泛现青紫多由淡白舌转变而成，其舌淡紫而湿润。可由阴寒内盛、阳气被遏，血行凝滞，或阳气虚衰，气血运行不畅，血脉壅滞所致。3.望舌形(舌质的形状)老嫩胖瘦芒刺裂纹齿痕舌疮舌下脉络①老嫩:辨虚实.◆老舌:舌质坚敛苍老,纹理粗糙皱缩,舌色较暗,多实证.◆嫩舌:舌质浮胖娇嫩,纹理细腻,舌色淡白,属虚证.老舌舌质纹理粗糙或皱缩，坚韧而不柔软，舌色较暗。多见于实证。嫩舌舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡。多见于虚证。◆胖:舌体胖大厚,伸舌满口.主湿盛,实证脾胃湿热，痰浊停滞和心脾热盛(红绛)；虚证脾肾阳虚，水湿停留.◆瘦:舌体瘦小薄,主虚.即气血虚(舌色淡白)和阴虚(红绛少苔或无苔).②胖瘦胖大舌舌体比正常舌大而厚，伸舌满口。脾肾阳虚，水湿停留。瘦薄舌舌体比正常舌瘦小而薄。阴虚火旺肿胀舌瘦薄舌③芒刺:热盛.蕈状乳头肿胀或高突,抚之碍手.脏腑热盛热入营血.舌尖属心火亢盛,舌中属胃肠热毒炽盛,舌边肝胆火盛.芒刺④裂纹:主阴血亏虚.热盛伤阴(舌色红绛),血虚不润(舌色淡白苔薄白),脾虚湿侵(舌色淡白齿痕苔滑腻)⑤齿印:主脾虚、水湿内停。胖大舌并见,舌质淡红胖嫩,边有齿痕,脾虚水停.舌淡白苔白湿润齿痕为寒湿困脾.齿痕舌舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。主脾虚，或水湿内盛证⑥舌疮:主热.实热为疮高于舌面且痛(心经热毒雍盛),虚火上炎疮不出舌面且痛稍轻(肝肾阴虚)舌疮舌衄⑦舌下脉络:主瘀血.粗大迂曲,瘀点瘀斑.舌下络脉青紫舌下静脉曲张4.望舌态◆正常舌态:活动灵活,伸缩自如.◆病理舌态:痿软强硬震颤歪斜卷缩吐弄麻痹舌纵①痿软:舌体痿软无力,伸缩不灵.主虚.气血两虚(舌色枯白无华)和阴虚(舌色红或降少苔).痿软舌:气血虚阴虚②强硬:舌体板硬强直,甚语言不利.主热盛津亏、热陷心包及中风。强硬舌③震颤:舌体不自主地颤动.主动风.热极(色绛),肝阳化风,虚风内动(阴和血虚)④歪斜:主痰瘀阻络或中风.伸舌时舌体偏向一侧.⑤卷缩:舌体卷缩不能出口外.主虚实.虚(气血虚和热盛阴亏).实即寒凝筋脉(舌胖粘腻).危重.歪斜舌卷缩舌⑥吐弄:吐舌伸出不能回缩,弄舌伸出添唇再回缩.主热(心脾热),小儿惊风,先天愚型及病危(吐舌).⑦麻痹:感觉异常和运动不灵.血虚风动或肝风夹淤.⑧舌纵:舌伸出后难回缩.主痰热扰心(舌红胀老)和气虚(舌体麻木).三.望舌苔苔质：厚薄润燥腐腻苔色：白苔黄苔灰苔黑苔苔形：全苔偏苔剥落地图镜面①薄厚:反应病邪深浅和轻重.1.苔质◆薄苔：见底(舌质),病轻邪浅,胃气未伤.◆厚苔：不见底,病邪在里,胃气挟湿浊熏蒸于舌面.舌苔薄厚厚苔：主里证，外邪入里薄苔：主表证，疾病轻浅◆润苔表示津液未伤.过润即滑苔主虚和水湿不化.◆燥苔津液已伤.主热盛津伤,阴虚津亏,阳虚气不化津,燥气伤肺.过燥为糙苔或燥裂苔,主津枯.②润燥:反映津液盈亏.润苔舌苔润泽有津，干湿适中，不滑不燥。见于正常人，风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血等。滑苔舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿滑。主痰饮、水湿。燥苔舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂。高热、汗泻、过服温燥药物，阳气为痰湿所阻。糙苔苔质粗糙，扪之碍手。热甚伤津太甚，秽浊盘踞中焦。③腐腻:反映中焦湿浊情况◆腐苔:苔质疏松,颗粒大且厚似豆腐渣,易刮;主食积胃肠、痰浊内蕴.◆腻苔:苔质致密,颗粒较小,边薄中厚似涂蜡,难刮去.主湿浊内盛,郁遏阳气.主湿浊、痰饮、湿温。2.苔色病色：白黄灰黑①白苔:主表证、寒证。薄厚之别.薄白主表证.厚白多主寒湿证.白如积粉不燥(温病中热毒与浊邪结合).白苔可为正常舌苔，病中多主表证、寒证、湿证，亦可见于热证。苔白如积粉，扪之不燥主湿遏热伏，瘟疫初期。积粉苔②黄苔主里热证。薄黄指风热表证,黄厚指里湿热证.焦黄干裂或有芒剌，为里热盛极，耗伤气阴。黄腻苔黄苔而质腻主湿热或痰热内蕴，或为食积化腐。苔灰黑湿润多津，多由白苔转化而成，为寒湿.③灰苔病重主里热炽盛(灰干)和寒湿内盛(灰润).④黑苔病重主里热炽盛(黑干)寒湿内盛或阳虚(黑润).•苔灰黑干燥无津液，多由黄苔转化而成，为火热证候.返回目录返回本节3.苔形:全苔、偏全、剥苔、花剥苔、地图舌(边界清楚)、镜面舌.主气血和胃气的盈亏,邪的深浅.偏苔花剥苔地图舌中剥苔舌中部苔剥脱后剥苔镜面舌舌苔全部脱落，舌面光洁如镜。胃气衰败舌色的现代研究1、淡白舌：与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。2、红绛舌：A、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡失调等造成体内“阴”不足；可作为弥漫性血管内凝血早期诊断的参考；B、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌体瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所致；3、青紫舌：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。第二节闻诊概念：听声音、嗅气味【目的要求】1掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。2熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化的一般临床意义，口气、汗以及病室气味等变化及其临床意义。第三节问诊问诊的概念及方法问诊的概念：通过询问患者或者陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过等有关情况，以诊察疾病的方法。“诊病之要领，临证之首务”明·张景岳《十问歌》（明·张景岳）一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。一、问寒热•寒—恶寒和畏寒。恶寒：自觉怕冷，虽加衣被或近火取暖，仍觉寒冷者。畏寒：久病体弱怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解者。•热—实热和虚热。实热：机体受外邪侵袭，体温升高者。虚热：患者阴阳、气血不足引起发热，兼见其他虚证症。1、恶寒发热——恶寒发热并见，多见于外感表证机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热根据恶寒发热的轻重分为表寒证—恶寒重，发热轻表热证—发热重，恶寒轻表虚证—发热、恶风、汗出2、但寒不热——只怕冷而不发热，为里寒证实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）--畏寒阳明潮热-----热结于大肠湿温潮热-----湿遏热伏阴虚潮热-----阴虚生内热壮热大热大汗大渴脉洪大3、但热不寒——只发热不怕冷，见于里热证根据发热的特点分