RCA分析法-不良事件分析

给药错误根本原因分析报告示例护理部2018年1月30日儿科不良事件根本原因分析报告主题：给药错误地点：2号会议室发生日期：2018年1月16日严重度判定及选择理由：Ⅲ级护理不良事件，轻度损伤。成员：药房、儿科、护理部、质控科、医务科。一、事件描述1月16日9时25分D1班护士邓翠碧从住院药房取回17床霍俊熙（1月15日P班新入院）口服药，交给管床责任护士刘婉玲，责任护士拿到口服药后，查对了药袋上的所有信息：床号、姓名、用药时间，查看药袋里面装的药其中有2种药是用药纸包好，另一种为原包装的小儿咳喘灵颗粒（新入院的口服药中心药房用的是手写药袋，药袋上只有床号、姓名和用药时间，无标明住院号、药名、剂量、浓度），并核对床头卡、手腕带及与家属查对后发给家属，但无落实口服药与执行单核对步骤，病人家属取药后按医嘱要求给患儿服用；1月17日8:30护士床边交接班时，家属告知1月16日早上发放用药纸包装好的药其中有一种药的颜色打开是土黄色的，经询问主管医生后，家属判断用药纸包装好土黄色的药应该是头孢克肟颗粒，但医生告知医嘱开的药是奥司他韦颗粒，家属判断应该是中心药房配药时误将头孢克肟颗粒当成奥司他韦颗粒，因药房是用药纸包装好的药，（护士发药时是不用打开药纸查看的），但责任护士无将口服药与执行单查对导致无发现，主管医生及时向家属解释，头孢克洛对支肺炎的作用，家属表示理解，护长立即到病房了解事件的经过，患儿的现状，并向家属解释、道歉。事件时间表日期/时间事件描述1月16日8时25分D1班护士邓翠碧将前一晚P、N班新开口服药执行单送到药房捡药1月16日8时40分药房人员捡药1月16日9时20分D1班护士邓翠碧核对床号、姓名后从住院药房取回17床霍俊熙的口服药1月16日9时22分D1班护士邓翠碧将17床霍俊熙的口服药交给管床责任护士刘婉玲1月16日9时25分责任护士刘婉玲查对了药袋上的所有信息后把药交给了病人家属，并嘱其家属按医嘱给小孩服药。1月17日8时30分主管医生查房时，患者家属发觉昨天患儿服药错误二、调查结果时间序列表时间1月16日8时40分1月16日9时20分1月16日9时25分说明（a）药房人员捡药，药物装袋前无查对，摆药后无第二人查对。D1班护士邓翠碧核对床号、姓名后从住院药房取回17床霍俊熙的口服药。管床责任护士刘婉玲查对了药袋上的所有信息后把药交给了病人家属，没有落实口服药与执行单核对。正确做法（b）药房捡药人员执行四查十对制度，捡药完成经第二人查对无误后发放。无规范，但有些忽视取药时查对：床号、姓名、住院号、药名、剂量、用法、用药时间、有效期。科室无规范，护士发药前应该落实口服药与执行单核对步骤，查对：床号、姓名、住院号、药名、剂量、用法、用药时间、有效期。失误问题（a）与（b）间是否有差异药房捡药人员未执行四查十对制度；无双人查对；取药护士未查对：药名、剂量、用法、用药时间、有效期。护士发药前没有落实口服药与执行单核对步骤，查对：床号、姓名、住院号、药名、剂量、用法、用药时间、有效期。二、调查结果三、近端原因1.药房配药错误2.取药护士查对制度落实不到位3.责任护士查对制度落实不到位四、原因树迷迷糊糊，做错什么（失误）迷迷糊糊，少做什么（疏忽）讯息来源错误知识缺乏习惯性思维其他给药错误药房配药错误取药护士查对制度不到位发药护士查对制度不到位漏了该做的人的因素四、原因树给药错误药房配药错误取药护士查对制度不到位发药护士查对制度不到位配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善、人力不足药房相关制度流程不完善、培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对法的因素四、原因树给药错误药房配药错误取药护士查对制度不到位发药护士查对制度不到位配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善、人力不足药房相关制度流程不完善、培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对迷迷糊糊，做错什么（失误）迷迷糊糊，少做什么（疏忽）讯息来源错误知识缺乏习惯性思维其他人的因素护士到药房取药只核对床号、姓名科室无护士到药房取药的流程规范四、原因树人的因素给药错误药房配药错误取药护士查对制度不到位发药护士查对制度不到位配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善、人力不足药房相关制度流程不完善、培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对科室无护士到药房取药的流程规范护士发药未核对执行单，未核对药名、剂量、浓度、用药时间及有效期护士发药未执行双人查对培训不足新开口服药无打印执行单科室无新开口服药发放流程法的因素四、原因树根本原因给药错误药房配药错误取药护士查对制度不到位发药护士查对制度不到位配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善、人力不足药房相关制度流程不完善、培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对科室无护士到药房取药的流程规范护士发药未核对执行单，未核对药名、剂量、浓度、用药时间及有效期护士发药未执行双人查对培训不足新开口服药无打印执行单科室无新开口服药发放流程12345五、根本原因药房相关制度流程不完善、培训不到位。药房人力不足。科室无护士到药房取药的流程规范。科室无新开口服药发放流程。科室培训不足。六、改善行动方案序号根本原因改善行动成效评估部门与执行完成日期1药房相关制度流程不完善、培训不到位完善药房口服药配药流程药房2018.2.72药房人力不足增设新开口服药核对岗已增设药房2018.1.263科室无护士到药房取药的流程规范完善护士到药房取药的流程规范儿科2018.2.7六、改善行动方案序号根本原因改善行动成效评估部门与执行完成日期4科室无新开口服药发放流程完善新开口服药发放流程儿科2018.2.75科室培训不足全科培训学习儿科2018.2.10