脑血管病培训课件

–■脑血管病（CVD）是各种脑血管病变引起的急慢性脑功能障碍。–■脑卒中（stroke）是急性脑循环障碍迅速导致的局限性或弥漫性脑功能缺损综合症。脑血管病、心脏病及恶性肿瘤构成三大致死疾病患病率（prevalence）：719--745.6/10万人发病率（incidence）：约109.7--217/10万人死亡率（mortality）：约116--141.8/10万人幸存者（survivor）50%-70%遗留严重残疾卒中病因•1.血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病先天性血管病--动脉瘤\血管畸形血管损伤--外伤\颅脑手术药物\毒物\恶性肿瘤所致卒中病因•2.心脏病&血流动力学改变高血压\低血压&血压急骤波动心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常,特别是房颤卒中病因•3.血液成份&血液流变学改变高粘血症•(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等)卒中病因•4.其他病因空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子脑血管痉挛\受压\外伤等病因不明卒中的危险因素•可干预的危险因素高血压(hypertention)心脏病\糖尿病(diabetes)TIA&脑卒中史吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)高脂血症高同型半胱氨酸血症其他:体力活动减少\高盐\动物油高摄入饮食\超重\药物滥用\口服避孕药\感染\眼底动脉硬化\无症状颈动脉杂音\抗磷脂抗体综合征等不可干预的危险因素包括高龄性别种族气候卒中家族史缺血性脑卒中病理分期•超早期(1~6h):部分血管内皮细胞\神经细胞\星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化•■急性期(6~24h):缺血脑组织苍白\轻度肿胀,神经细胞\胶质细胞\内皮细胞明显缺血改变•■坏死期(24~48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润,脑组织水肿•■软化期(3d~3w):病变区液化变软•■恢复期(3~4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊病理生理脑组织对缺血\缺氧损害极敏感阻断血流30s脑代谢发生改变1min神经元功能活动停止脑缺血5min→脑梗死神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元丧失完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死急性脑梗临床表现急性脑梗死病灶死病灶急性脑梗死病灶•1.脑梗死一般临床特点急性起病局灶性体征在发病后10余h&1~2d达高峰可在安静、睡眠或运动中发病脑梗死常见的临床综合征•1.颈内动脉闭塞综合征•可无症状(取决于侧支循环)•■单眼一过性黑矇•■偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)•■Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)•■伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等•■优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍•■颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆2.大脑中动脉闭塞综合征•74岁，男性，临床表现为发作性右下肢无力，言语不能，持续约40分钟后能言语，右侧肢体无力较前无改善。伴有表情淡漠，性格改变。后仍间断发作右侧肢体无力加重及言语不能，持续10分钟好转。既往有“高血压病”及“脑梗塞”病史。查体：言语清晰，右侧肢体力量差，病理征阳性。影像学检查如下：DWIMRA主干闭塞对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)黄斑视力可不受累(大脑中\后动脉双重供血)优势半球枕叶受累--命名性失语\失读\不伴失写基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖眼球运动&瞳孔异常单&双侧动眼神经部分&完全麻痹一个半综合征\眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝\调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激•活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累)•中老年卒中突发意识障碍又较快恢复瞳孔改变\动眼神经麻痹\垂直注视障碍无明显运动\感觉障碍皮质盲&偏盲严重记忆障碍确诊--CT&MRI双侧丘脑\枕叶\颞叶\中脑病灶基底动脉主干闭塞&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热中脑受累--中等大固定瞳孔脑桥病变--针尖样瞳孔\眼球垂直性反向偏斜\娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损小脑前下动脉闭塞小脑上\小脑后下\小脑前下动脉闭塞小脑梗死常见眩晕\呕吐\眼震\共济失调\站立不稳\肌张力降低等脑干受压&颅内压增高症状小脑后下动脉闭塞（Wallenberg综合征）延髓背外侧--脑干梗死•最常见类型眩晕\呕吐\眼球震颤•(前庭神经核)交叉性感觉障碍•(三叉N脊束核&对侧交叉•脊髓丘脑束)同侧Horner征•(下行交感神经纤维)饮水呛咳\吞咽困难\声•音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调•(绳状体&小脑受损)闭锁综合症（lock-in综合征）脑桥基底部损害，双侧皮质脑干束与皮质脊髓束均被阻断，外展神经核以下运动性传出功能丧失，患者表现为不能讲话，有眼球水平运动障碍，能以眼球上下示意与周围的环境建立联系。双侧面瘫，舌、咽及构音、吞咽运动均有障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶反映病变区水分子的弥散功能梗死早期•脑细胞毒性水肿•水分子扩散能力下降•扩散系数ADC值明显降低•DWI明显高信号诊断超早期脑缺血敏感--神经系统MRI检查中已作为常规序列检查诊断典型病史：急性起病，进行性加重，迅速达高峰■体征：局灶性神经功能缺损体征■危险因素：既往有脑血管病、高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖等危险因素■辅助检查：CT及磁共振显示缺血性病灶治疗原则•急性期治疗：•溶栓治疗•脑保护•并发症预防•康复治疗•■二级预防治疗超早期溶栓治疗目的：恢复血流、挽救缺血半暗带、脑保护■方法：静脉溶栓、动脉溶栓■常用药物：组织型纤溶酶原激活物、尿激酶rtPA静脉溶栓适应证•A.神经功能缺损由缺血性卒中引起•B．神经体征不能自然恢复•C．神经体征不是轻微和孤立的•D．排除SAH•E．症状出现在4.5h内•F．最近3月无头部创伤和卒中史•G．最近3月无心肌梗死•H．最近21天无胃肠道或泌尿道出血•I．最近14天无重大手术•J．最近7天无不可压迫部位的动脉穿•K．无颅内出血史rtPA静脉溶栓适应证•L．血压不太高（收缩压185mmHg,舒张压110mmHg）•M．无活动性出血或急性创伤（骨折）证据•N．未口服抗凝药，如口服抗凝药，INR应≤1.7•O．如最近48h内进行过肝素治疗，APTT应在正常范围内•P．血小板计数应≥100×109/L，血糖≥50mg/dl（2.7mmol/l）•Q．虽有癫痫但神经功能缺损是由脑缺血而非癫痫发作所致•R．CT低密度范围小于1/3大脑半球•S．患者或家属签署知情同意书静脉溶栓治疗的禁忌症既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺■近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者■体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据■已口服抗凝药INR1.5，48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)■血小板计数低于100x109／L，血糖2.7mmolL■血压：收缩压180mmHg或舒张压100mmH■妊娠■不合作指南推荐意见对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。使用方法：尿激酶100－150万IU，溶于生理盐水100－200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如前述严密监护患者(II级推荐,B级证据)。■可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(1级推荐，C级证据)。发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)■发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐，C级证据）■溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(1级推荐，B级证据)静脉溶栓患者的监护及处理A．患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护B．定期进行神经功能评估，第1小时内15分钟一次，随后6小时内30分钟一次，以后1小时一次，直至24小时C．患者如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应中止给药并行脑CT检查D．定期进行血压监测，最初2小时内15分钟一次，随后6小时内30分钟一次，以后1小时一次，直至24小时E．如收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物F．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延期安置G．开始给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头部CT康复治疗在病情与虚的情况下，尽早开展床旁康复可改善卒中患者预后急性期并发症的处理•（一）脑水肿与颅内压增高•（二）出血转化•（三）癫痫•（四）吞咽困难•（五）肺炎•（六）排尿障碍与尿路感染•（七）急性肾功能损害和水电解质紊乱•（八）上消化道出血•（九）深静脉血栓形成和肺栓塞二级预防三大基石诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗?病因分型?