外科基本操作技能

外科基本操作技能房山区第一院普外科（一）刷手肥皂水、酒精刷手法准备：戴口罩帽子、修剪指甲、充分暴露上臂。方法：洗手前将洗手衣袖卷至上臂1/3处，用肥皂及流水将手和前臂按普通洗手法清洗一遍。2、用无菌毛刷蘸取消毒肥皂液刷洗手和臂，特别注意甲缘、甲沟、指腹等处的刷洗，从手指尖到肘上10CM处；两臂交替刷洗。一次刷完后，手指向上肘朝下，用清水冲洗手臂上的肥皂水，反复刷洗三遍，共约10分钟。刷洗时动作稍快及用力。3、用无菌小毛巾从手到肘部擦干手臂。擦过肘部的毛巾不可再擦手部。4、将手和前臂浸泡在70%~75%的乙醇桶内，浸泡范围至肘上6厘米处，浸泡5分钟。5、洗手消毒完毕后，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可再接触其它未消毒物品，否则再重新消毒。我院洛本清消毒法•（1）流动水将双手及前臂清洗一遍。（2）双手及前臂自然晾干（若手中有水，初次使用时需多加用一倍洛本清消毒液约3ml，以免消毒液被稀释，影响消毒效果）。（3）取无菌毛刷接取洛本清于掌心，刷双手各部位，尤其是指尖，时间约2分钟。（4）再用无菌毛刷取洛本清于掌心5-8ml，交叉刷前臂及肘上10cm，约2分钟。（5）第三次取适量洛本清于掌心，充分搓擦双手约1分钟（按六步洗手法）。（6）待洛本清干后即可（全过程约需5分）注意事项•（1）刷手时应特别注意甲缘、甲沟、指蹼、大拇指内侧、手掌纹、前臂尺侧及皮肤皱折等处的重点刷洗。（2）冲洗时应始终保持手朝上肘朝下的姿势，防止水从肘部以上流向前臂及手。（3）普通肥皂液的阴离子可降低消毒液的杀菌效能，所以用前应先将肥皂液彻底冲净。•（4）经消毒液浸泡后或涂擦后的手臂，应待其自干，不要用干无菌巾擦拭，可使其在皮肤上形成一薄膜，以增加灭菌效果。（5）洗手消毒完毕后，手要保持拱手姿势，远离胸部30cm以外。（6）手臂皮肤经化学消毒后，细菌数目大大减少，但仍不能认为绝对无菌，在未戴无菌手套以前，不可直接接触已灭菌的手术器械等物品。刷手录像（二）手术区消毒、铺无菌单消毒方法（1）检查消毒区皮肤清洁情况。（2）手臂消毒后(不戴手套)，用无菌海绵钳夹持纱球。（1个纱球或纱布蘸3％碘酊，两个纱球或纱布蘸75％酒精）。（3）先用3％碘酊纱球涂擦手术区皮肤，待干后，再用70％酒精纱球涂擦两遍，脱净碘酊。每遍范围逐渐缩小，最后用酒精纱球将边缘碘酊擦净。消毒方式•（1）环形或螺旋形消毒：用于小手术野的消毒。（2）平行形或迭瓦形消毒：用于大手术野的消毒。消毒原则（1）离心形消毒：清洁刀口皮肤消毒应从手术野中心部开始向周围涂擦。（2）向心形消毒：感染伤口或肛门、会阴部的消毒，应从手术区外周清洁部向感染伤口或肛门、会阴部涂擦。手术野皮肤消毒范围•（1）头部手术皮肤消毒范围：头及前额。（2）口、唇部手术皮肤消毒范围：面唇、颈及上胸部。（3）颈部手术皮肤消毒范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘。•（4）锁骨部手术皮肤消毒范围：上至颈部上缘，下至上臂上1／3处和乳头上缘，两侧过腋中线。（5）胸部手术皮肤消毒范围：(侧卧位)前后过中线，上至锁骨及上臂1／3处，下过肋缘。（6）乳腺根治手术皮肤消毒范围：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。如大腿取皮，则大腿过膝，周圈消毒。（7）上腹部手术皮肤消毒范围：上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。（8）下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上1／3，两侧至腋中线。（9）腹股沟及阴囊部手术皮肤消毒范围：上至肚脐线，下至大腿上1／3，两侧至腋中线。•（10）颈椎手术皮肤消毒范围：上至颅顶，下至两腋窝连线。（11）胸椎手术皮肤消毒范围：上至肩，下至髂嵴连线，两侧至腋中线。（12）腰椎手术皮肤消毒范围：上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线。（13）肾脏手术皮肤消毒范围：前后过中线，上至腋窝，下至腹股沟。（14）会阴部手术皮肤消毒范围：耻骨联合、肛门周围及臀，大腿上1／3内侧。（15）四肢手术皮肤消毒范围：周圈消毒，上下各超过一个关节•总之，消毒范围手术区域至少15cm，如有延长手术切口可能，消毒范围适当延长。消毒注意事项•消毒棉球干湿度合适•持海绵钳手法正确•碘酒消毒范围正确•脱碘第一、第二遍范围正确铺单目的除显露手术切口所必需的最小皮肤区之外，遮盖手术病人其它部位，使手术周围环境成为一个较大范围的无菌区域，以避免和尽量减少手术中的污染。铺无菌单铺单原则：铺单时，既要避免手术切口暴露太小，又要尽量少使切口周围皮肤显露在外。铺单顺序先铺四块治疗巾：通常先铺操作者的对面，或铺相对不洁区(如会阴部、下腹部和头部)，最后铺靠近操作者的一侧（如腹部手术，铺盖顺序先下方、对侧、后上方、本侧或先下方、上方、后对侧、本侧）。再在上方、下方各铺一中单，最后铺盖大无菌单。铺单范围头端要铺盖过患者头部和麻醉架，两侧及足端应下垂超过手术台边缘30cm。5．铺单方法以腹部手术铺单为例•（1）铺单者（第一助手）站在病人的右侧，确定切口后，先铺四块无菌治疗巾于切口四周(近切口侧的治疗巾反折l／4，反折部朝下)•（2）铺单者将第1块治疗巾覆盖手术野下方，然后按顺序铺置于手术野对侧、上方、同侧。•（3）4块治疗巾交叉铺于手术野后，以4把巾钳固定。使用巾钳时避免夹住皮肤及巾钳向上翘。•（4）铺完中单后，铺单者应再用消毒剂泡手3分钟或用络合碘制剂涂擦手臂，再穿灭菌手术衣、戴灭菌手套。•（5）最后铺带孔的剖腹大单，将开口对准切口部位，短端向头部、长端向下肢，并将其展开。铺盖时和其它助手一起，寻找到上、下两角，先展开铺上端，盖住患者头部和麻醉架，按住上部，再展开铺下端，盖住器械托盘和患者足端，两侧及足端应下垂过手术床缘30cm以下。•（6）如需做肋缘下切口时，患侧在铺4块治疗巾前，在腰背下垫一双折中单。需做腹部横切口时，两侧各垫一双折中单。•（7）铺单时，双手只接触手术单的边角部，避免接触手术切口周围的无菌手术单部分。铺中、大单时，要手握单角向内卷遮住手背，以防手碰到周围有菌物品，如麻醉架、输液管等而被污染。•（8）为了避免第一助手置放剖腹大单时因寻找单角而接触切口周围的手术单部分，第一助手在铺完小手术单后即离去，置放大手术单一般由手术者或其它助手穿戴好无菌手术衣和手套后进行。6.注意事项（1）在铺巾前，应先确定切口部位。铺好4块治疗巾后，用巾钳固定，防止下滑。（2）无菌巾铺下后，不可随意移动，如位置不准确，只能由手术区向外移，而不能向内移(以免污染手术区)。（3）消毒的手臂不能接触靠近手术区的灭菌敷料，铺单时，双手只接触手术单的边角部。（4）手术野四周及托盘上的无菌单为4～6层，手术野以外为两层以上。•（5）无菌单的头端应盖过麻醉架，两侧和尾部应下垂超过手术台边缘30cm。（6）打开的无菌单与治疗巾，勿使其下缘接触无菌衣腰平面以下及其它有菌物品。铺无菌单时如被污染应当即更换。（7）铺置第一层无菌单者不穿手术衣，不戴手套。（8）铺完第一层无菌单后，铺巾者要再次用70％酒精浸泡手臂3分钟或用消毒液涂擦手臂、穿无菌衣、戴无菌手套后方可铺其它层无菌单。（9）固定最外一层无菌单或固定皮管、电灼线等不得用巾钳，以防钳子移动造成污染，可用组织钳固定。•消毒铺单录像穿无菌手术衣和戴无菌手套穿无菌手术衣•①手臂消毒后，取手术衣(手不得触及下面的手术衣)，双手提起衣领两端，远离胸前及手术台和其它人员，认清手术衣无菌面，抖开手术衣，反面朝向自己。②将手术衣向空中轻掷，两手臂顺势插入袖内，并略向前伸。③由巡回护士在身后协助拉开衣领两角并系好背部衣带，穿衣者将手向前伸出衣袖。(可两手臂交叉将衣袖推至腕部，或用手插入另一侧手术衣袖口内面，将手术衣袖由手掌部推至腕部，避免手部接触手术衣外面)•④穿上手术衣后，稍弯腰，使腰带悬空(避免手指触及手术衣)，两手交叉提起腰带中段(腰带不交叉)将手术衣带递于巡回护士。⑤巡回护士从背后系好腰带(避免接触穿衣者的手指)。⑥穿手术衣时，不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其它处，以免污染。7、封闭式手术衣，手术人员正确穿戴并维护手术衣胸部、后背的无菌性。戴无菌手套•1.打开手套包装纸，分清左右手，拿出手套，注意拿手套时不要被污染。•2．提起手套腕部翻折处，将手套取出，使手套两拇指掌心相对，先将一手插入手套内，对准手套内5指轻轻戴上。注意手勿触及手套外面，大拇指注意应外展。•3．用已戴好手套的手指插入另一手套的翻折部里面，协助未戴手套的手插入手套内，将手套轻轻戴上。注意已戴手套的手勿触及手套内面•4．将手套翻折部翻回，盖住手术衣罗纹袖口。注意事项•（1）穿无菌手术衣时，需在手术间找一空间稍大的地方，以免被污染。（2）穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后，肩部以下、腰部以上、腋前线前、双上肢为无菌区。此时，手术人员的双手不可在此无菌范围之外任意摆动，穿好手术衣以后手应举在胸前。•（3）末戴手套的手，不可接触手套外面，已戴无菌手套的手，不可接触末戴手套的手臂和非无菌物；戴好无菌手套后，用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉以免落入伤口；术中无菌手套有破损或污染，应立即更换。（4）手术衣和手套都是灭菌物品，而手术人员手臂则是消毒水平，在操作时要严格按规程进行，其操作原则是消毒水平的手臂不能接触到灭菌水平的衣面和手套面，要切实保护好手术衣和手套的‘灭菌水平’。视频观看•穿手术衣戴无菌手套..flv外科手术基本操作技能切开（dissection）•切开是外科手术的重要步骤，正确选择切口是做好手术的重要因素之一。•组织切开应逐层进行，切开皮肤时，应尽量与该部血管、神经径路相平行，在切开各种组织时，应顺着其本身纤维方向，以便术后使局部组织功能得到充分恢复。切口选择原则切口应选择在病变附近，要够大，便于显露和通过最短途径达到病变部位而不损伤重要解剖结构，愈合后不影响生理功能；还要考虑手术中必要时延伸切口。皮肤切开的方法切皮时术者右手持刀，左手拇指和食指分开固定切口上下端(或由助手固定切开上端)，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，适当用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可使皮肤随刀移动。分离（decollement）•锐性分离（sharpdecollement）•钝性分离（bluntdecollement）•电刀等分离锐性分离（sharpdecollement）•锐性分离常用器械有刀、剪，主要用于对致密组织如腱鞘、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也常用此法。应用锐性分离必要在直视下进行，动作要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。•用剪刀分离时，可将锐性分离与钝性分离结合起来，先将剪刀闭合伸入欲分离的组织中，将剪刀分开在直视下看准无重要组织，再用剪刀尖端将组织切开。钝性分离（bluntdecollement）•常用器械：刀柄，血管钳，剥离子，手指等。•钝性分离，多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良性肿瘤等。钝性分离时，动作要轻柔，不要粗暴。硬性勉强的分离易造成组织器官的撕裂和损伤。•手指分离，可用于在非直视情况下深部组织的分离。借助于手指的“感觉”，分离病变周围的组织，动作不宜过大，否则可导致器官严重损伤或大出血。电刀、激光分离•优点：分离速度快，止血效果好，手术野显露清楚。•缺点：电刀分离易发生意外损伤；激光分离器械体积大，价格贵，需要严格防护措施。止血（hemostasia）•在手术过程中止血是一个重要步骤，出血多可威胁病人生命，手术野出血，使术野组织界限模糊不清，造成手术困难和术后出现血肿，影响组织愈合，造成切口感染。本章节主要介绍手术时出血的止血。压迫止血•毛细血管渗血时刻用纱布直接按压渗血部位以达到止血的目的。用热盐水纱布按压有促进血凝作用，可增强止血效果。亦可用可吸收行明胶海绵、止血纱布、止血粉、骨蜡填塞止血。•用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手术取出。例如，在有些肝外伤严重出血的患者可采用这种方法止血。止血带止血•用于四肢手术，减少术中出血。分为驱血和加压两步进行。•首先用驱血带将手术肢体侧的血液经挤压包扎，使血液