薛生白《湿热病篇》沈强

薛生白《湿热病篇》薛生白《湿热病篇》简介薛生白，薛氏名雪，字生白，自号一瓢，又号扫叶老人，清代著名医学家。生于1681年，卒于1770年。江苏吴县人。薛氏博学多才，工画兰，善拳勇，精于医学，尤其擅长湿热病的治疗。薛氏医学方面的著作有《医经原旨》、《扫叶庄医案》等，名传于世影响最大的著作是《湿热病篇》。在文学方面的著作有《吾以吾集》、《一瓢诗话》等。[目的要求]1.了解薛生白的主要著作，学术思想及其对温病学的贡献。2.掌握本篇关于湿热病篇的病因、病理、证候、辨证规律，用药特点的论述。3.理解背诵原文第1、2、3、8、9、10、13条阴湿2、阳湿3、涌泄31、瞀乱14、湿滞阳明12、辛开12、辛泄13、分利11、三焦分治11、口噤4津枯邪滞35、主客浑受34、圊血23、血液内燥23、下泉不足24、（一）湿热病提纲【原文】1.湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。（1）自注：湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木。以少阳厥阴同司相火，阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆，故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。而提纲中不言及者，因以上诸症，皆湿热病兼见之变局，而非湿热病必见之正局也。……其所以不干太阳者，以太阳为寒水之腑，主一身之表，风寒必自表入，故属太阳。湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。……膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。……温病乃少阴、太阳同病，湿热乃阳明、太阴同病也。……湿热之证脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证见，不拘一格，故难以一定之脉拘定后人眼目也太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。若湿热之证不挟内伤，中气实者其病必微，或有先因于湿，再因饥劳而病者，亦属内伤挟湿，标本同病。湿热病从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九邪由上受，直趋中道，故病多归膜原湿热病属阳明太阴经者居多中气实则病在阳明中气虚则病在太阴湿热病发病机理“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”脾胃内伤感受外在湿热内外相引的发病湿热病的症状:始恶寒，后但热不寒，汗出,胸痞，舌白，口渴不引饮。正局变局脾胃气分心、肝、肾或营血分见耳聋、干呕，发厥，发痉。湿热病与温病，伤寒的区别湿热病初起伤寒太阳表寒证四肢倦怠，肌肉烦疼，胸痞等+苔腻、渴不欲饮恶寒发热、头痛身痛、无汗赵绍琴治案李某某，女，20岁。初诊；1982年9月30日。主诉：患者于8月5日自觉恶寒发热，体温在37～39℃之间。曾服解表药，热势不退。因持续发烧19天以“发烧待查”收住院治疗。历用液体支持疗法、复方新诺明、青霉素、卡那霉素及雷米封等药治疗，中药曾服清营汤、调胃承气汤、白虎汤、紫雪、至宝以及秦艽鳖甲汤等方药，其效不佳。体温仍在38℃左右。9月30日请我会诊。诊查：证见发热，午后热重，汗出热不解，头晕而沉，口渴不欲饮，胸闷纳呆，周身疲乏倦怠。辨证：湿遏热伏，午后热甚汗出而热不解；湿热下注，小便色黄。病在中焦，弥漫上下。治法：拟辛开苦降，佐以芳香淡渗之味处方：佩兰叶10克（后下）藿香10克（后下）杏仁10克淡豆豉10克半夏10克黄芩10克木香6克马尾连10克前胡6克大腹皮10克炒麦芽10克栀子6克。三剂，水煎服。忌食胆荤、甜腻。二诊：10月4日。服药后热势稍减。因湿热之邪难以速祛，故再守原方服药四剂，以冀全功。三诊:10月7日。体温已退至37.l℃，唯觉颈部痠痛。继服原方药两剂，遂诸症若失，于10月2日痊愈出院。【原文】2.湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。（2）（二）邪在卫表自注：身重恶寒，湿遏卫阳之表证。头痛必挟风邪，故加羌活，不独胜湿，且以祛风。此条乃阴湿伤表之候。阴湿伤表指湿邪伤表，尚未化热。阴湿伤表证治恶寒无汗，身重头痛藿香、苍术皮、香薷等芳香辛散之品佐以羌活祛风胜湿薄荷、牛蒡子宣透卫表《拯瘼轩医学就正录》病者蓝焕熔，年15岁．隆昌萧家院人，行课。病名：湿温。原因：冬温伏邪，至春化温，朝露途行冒雨，受湿而发。证候；头目胀痛，昏重，如裹如蒙，周身痛难转侧，气喘脘结，胸膈痞痛，恶寒自汗，渴不欲饮，小溲短涩，大便溏泻。诊断；脉濡数，舌灰白厚腻。脉舌与因证合参，此湿温发于肺脾也。疗法：肺主一身之气，肺气化则脾湿自化。先用辛芳淡泄，启上闸以开支河。处方：藿香梗二钱紫油朴—钱法夏曲一钱橘子络一钱茯苓皮四钱白蔻壳一钱滑石末六钱白通草一钱生栀子四钱生苡仁四钱广郁金二钱紫金锭二粒另研冲次诊：昨进辛淡泄湿，气机渐已通畅，头目尚觉重痛、身痛已能转侧，胸膈稍开，壮热烙手，汗出津津，大渴索饮，小溲赤涩，大便鹜溏，舌苔黄腻，脉转数大。此为湿邪渐化，而伏温化热内炽。法当清肺胃以滋化源，免致灼伤阳明气液。次方；天花粉一两水竹茹八钱金银花八钱嫩连翘六钱枯黄芩四钱栀子—两淡竹叶六钱滑石六钱紫油朴一钱半通草—钱半另用鲜芦根—斤，灯草芯三钱．煮取水，煎药。三诊：前方连进两剂，各症次第蠲除，热汗时出，渴不多饮，神倦气乏，脉细而数，舌赤苔薄，干而无津。此为湿去热未净，津气液灼伤。法当清养肺胃，宣气通津。三方：淡竹叶四钱花粉八钱西洋参钱半枯芩一钱半象贝八钱枇杷叶六钱刷去毛水竹茹四钱活水芦根二两效果：服药三剂，气复神健。去淡竹、枯芩又服二剂，嘱其饮食调养，善后勿药而瘳。【原文】3.湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。（3）自注：此条外候与上条同，惟汗出独异。更加关节疼痛，乃湿邪初犯阳明之表。而即清胃脘之热者，不欲湿邪之郁热上蒸，而欲湿邪之淡渗下走耳。此乃阳湿伤表之候。阳湿伤表证治阳湿伤表指湿邪伤表，已经化热恶寒发热，身重，关节疼痛，不为汗解滑石、豆卷、茯苓皮、通草、荷叶等淡渗凉泄之品以利湿泄热，藿香叶、桔梗？李聪甫治案胡某某，女，20岁。夏季患湿温病，壮热不退，午后热升汗泄，头痛身重，耳聋目眩，胸胁满痛，骨节烦疼，咳嗽呕吐，小溲短赤，时泛粘沫，口中甜味。诊视脉弦数，舌苔黄腻。乃湿热蕴结中焦，清浊悖逆。湿郁于表，则身重骨痛；湿蒸于上，则头痛耳聋；湿壅为热，结于胸中膜原，不能从枢转运而出，则胸满胁痛，为咳为呕；小溲短赤，乃湿阻通泄之路。惟汗出，使表郁之湿从肌腠而解，当因势利导，宣湿化浊。仿三仁汤意化裁，方用自定转枢化浊汤。香青蒿10克淡黄芩10克苦杏仁10克生苡仁10克瓜萎仁10克姜半夏7克鲜芦根12克大豆卷10克鲜竹茹10克佩兰梗7克青陈皮各5克益元散鲜荷叶包刺孔10克经诊两周，以本方出入加减：身痛加秦艽，胸胁满痛加枳壳、郁金，咳嗽痰结加旋覆花、浙贝母或枇把叶，呕恶加厚朴、藿梗，耳聋昏瞀加滁菊花、九节菖蒲，小溲短涩加赤茯苓。如身热不清，脉呈细数，舌质光绛，为营血受伤，气液两耗．勉从“入营犹可透热转气”的原则．治以利枢透热。方用自定转枢退热汤香青蒿7克淡黄芩7克生知母7克制鳖甲10克鲜芦根12克瓜萎仁10克生谷芽10克广郁金7克西枳壳5克益元散鲜叶包刺孔10克服药后一时许，突然下血，寒战，大汗出，肤冷如冰，沉睡不语，形似虚脱，本属胃气空虚，邪从战汗而出。急用西洋参3克，生粳米15克，煎汁，频频灌服以培元养胃，直至半夜始苏．热清身和，调理一月而康复。此后发皮尽脱而重生。阴湿伤表阳湿伤表病邪阴湿阳湿病位太阳之表（卫表）阳明之表共症发热恶寒，胸脘痞闷，肢体困重，苔腻等异症寒多热少，无汗热多寒少，汗出，肌肉关节疼痛治法芳香辛散，辛凉宣透芳香辛散，清利湿热（三）邪在气分----邪在上焦【原文】6.湿热证，初起壮热口渴，脘闷懊憹，眼欲闭，时谵语，浊邪蒙闭上焦。宜涌泄，用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀，无汗者加葛根。（31）自注：此与第九条宜参看，彼属余邪，法当轻散；此则浊邪蒙闭上焦，故懊忄农脘闷。眼欲闭者，肺气不舒也。时谵语者，邪郁心包也。若投轻剂，病必不除。《经》曰：“高者越之”。用栀豉汤涌泄之剂，引胃脘之阳而开心胸之表，邪从吐散。湿热浊邪蒙闭上焦气分证治壮热、口渴、脘闷、眼欲闭、懊憹、时谵语、苔薄滑或薄腻栀、豉、枳、桔轻开上焦之气，使气化则湿亦化宜涌泄薛氏所云：“涌泄”似非本证适用之法，且栀子豉汤并无涌吐之功。此处“涌泄”似可理解为清宣上焦气分郁热。身热不甚，心烦懊憹，起卧不安，舌红，苔黄，脉滑数。热在胸膈清宣郁热栀子豉汤（《伤寒论》）患者王某，去年10月其弟病故，三月后出现头晕，晨起为甚，午后自觉发热，时时欲吐，能食，口苦，胸中懊恼，时烦不得眠，时神疲欲睡，二便尚利，尿短赤，舌苔微黄腻，脉数。栀子10、豆豉10、枳实10、桔梗10、栝楼皮20、黄连6、柴胡10、半夏10、甘草5【原文】7.湿热证，初起即胸闷不知人，瞀乱大叫痛，湿热阻闭中上二焦。宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散各重用，或加皂角，地浆水煎。（14）自注：此条乃湿热俱盛之候。而去湿药多清热药少者，以病邪初起即闭，不得不以辛通开闭为急务，不欲以寒凉凝滞气机也。瞀乱视物不明，心中闷乱，昏不知人。地浆水把新汲水倒入约三尺深的黄土坑，待其沉淀后，取清液用。有清暑解毒作用。湿热浊邪蒙闭上焦气分证治胸闷不知人，瞀乱大叫痛，湿热阻闭中上二焦气机逆乱发热、头胀重、脘闷、恶心呕逆、手足逆冷、苔腻垢浊秽浊气盛素体虚弱湿热内盛治法：辛通开闭、化湿辟秽选药：草果、槟榔—辛开理气菖蒲、芫荽—芳香辟秽六一散—清利湿热皂角—辟秽解毒痧证（发痧）临床多用中成药，如玉枢丹、紫金锭、藿香正气水、十滴水等；刮痧法；针刺法。【原文】8.湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。（8）2．邪在中焦自注：疟由暑热内伏，秋凉外束而成。若夏月腠理大开，毛窍疏通，安得成疟。而寒热有定期，如疟证发作者，以膜原为阳明之半表半里，湿热阻遏，则营卫气争，证虽如疟，不得与疟同治，故仿又可达原饮之例。盖一由外凉束，一由内湿阻也。本证表现寒热如症，但不似疟之寒热发有定期，而是寒热交替或寒热起伏，尚可见到舌苔白腻甚或满布垢浊，苔如积粉，脘腹满闷等湿浊内盛的症状。2．邪在中焦治法：透达膜原，辟秽化浊选药：厚朴、槟榔、草果—辛温燥湿，疏利透达柴胡—助疏利藿香、苍术、半夏、菖蒲—助燥湿六一散—清利湿热2．邪在中焦谢昌仁治案主诉：恙起两旬余，初感恶寒、微热，鼻流清涕，经治上呼吸道症状逐渐消失，嗣后恶寒发热呈规律性，每天傍晚六至七点钟即感恶寒，翌晨二、三点钟寒战，每欲盖两条棉被方缓，继之发热，体温高达39～39.8℃，但无汗出，须臾体温渐降，然至傍晚六、七点钟又感恶寒，如此反复，缠绵不已。病程中，曾予中药及抗生素治疗，均未奏效。遂邀我会诊诊查:察其面色不华，形体偏瘦，舌质暗红，苔黄腻满布。细询之，口渴而不欲饮，神疲纳差，小溲微黄，大便一、二日一解，质干，按其脉，弦而稍数。辨证、治法：余谓为感受暑湿，邪伏募原，浊滞中阻，脾胃受困之候；方用达原饮意。处方：青陈皮各5克柴胡9克甘草3克黄芩6克姜半夏l0克草果3克槟榔10克厚朴5克枳壳5克煨姜一片红枣四枚二诊；服达原饮三剂后，寒战平，发热轻，身有微汗；数日来身出风疹，瘙痒不适；舌质绎，苔薄黄腻，大便尚通，解而不爽。证属湿热夹滞血结，胃腑失清，表邪未尽，方用宣透清热之剂。处方：麻黄10克连翘12克赤小豆22克赤芍苓各10克鸡苏散12克(包)豆卷12克杏苡仁各10克银花l2克风化硝炒枳壳6克大黄5克(后下)药后热势渐降，风疹略少，有时微汗。再予清热利湿、和中导滞之剂，调治半月，体温正常，诸恙均愈【原文】9.湿热证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明，宜用辛开，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。（12）自注：此湿邪极盛之候。口渴乃液不上升，非有热也。辛泄太过即可变而为热，而此时湿邪尚未蕴热，故重用辛开，使上焦得通津液得下