四肢骨折诊治

四肢骨折骨折的临床表现临床表现（一）全身表现：休克（shock）：主要原因是出血，多见于骨盆骨折、股骨骨折、多发性骨折、开放性骨折、软组织严重损伤、并发重要内脏损伤。出血量大多可达2000ml以上。发热(fever)：出血量较大的骨折、骨盆骨折、股骨骨折。血肿吸收时可出现低热，一般不超过38ºC。开放性骨折出现高热时，应考虑感染的可能。（二）局部表现骨折的一般表现：疼痛、肿胀、功能障碍，压痛、瘀斑骨折的特有体征：畸形：短缩、成角或旋转畸形异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。骨擦音或骨擦感：骨折后两骨折端相互摩擦时可产生骨擦音或骨擦感。注意：有则有骨折，无并不能完全排除骨折嵌插、裂隙骨折可能无特有体征骨折端软组织嵌入无骨擦感异常活动及骨擦音不能有意体验畸形骨折的急救目的：用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。1、抢救休克：休克体位、保温、输液、输血、保持呼吸道通畅。2、包扎伤口：加压包扎止血、止血带止血（记录所用压力和时间）。3、妥善固定：4、迅速转运：骨折急救固定的目的：1、避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织2、减少骨折端的活动，减轻病人疼痛3、便于运送骨折的治疗原则三大原则：复位、固定、康复治疗。一、骨折的复位（reduction）：（一）复位标准：1.解剖复位（anatomicreduction）2.功能复位（functionalreduction）:骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正；缩短移位在成人下肢骨折不超1cm，儿童若无骨骺损伤下肢缩短在2cm以内；下肢与关节活动方向一致的轻微向前或向后成角，向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，必须完全矫正；长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4。2、切开复位（openreduction）（1）切开复位指征：骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者。关节内骨折手法复位后对位不良，将影响关节功能者。手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者。骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经损伤的同时，宜同时行骨折切开复位。多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。骨折的并发症（一）早期并发症1、休克2、感染3、重要内脏器官损伤：肝脾破裂：由严重的下胸壁损伤所致。肺损伤：由肋骨骨折所致，出现气胸、血胸或血气胸。膀胱和尿道损伤：由骨盆骨折所致，出现尿外渗、血尿、排尿困难。直肠损伤：由骶骨骨折所致，出现下腹部疼痛和肛门出血。4、重要血管损伤：多见于股骨髁上骨折、胫骨上端骨折、伸直型肱骨髁上骨折。5、神经损伤：脊髓损伤：为脊柱骨折脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，出现损伤平面以下的截瘫。周围神经损伤：肱骨中下1/3交界处骨折、腓骨颈骨折。6、脂肪栓塞综合征：发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。多见于股骨、胫骨闭合性骨折或多发骨折。临床上出现呼吸功能不全，发绀，胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。7、骨筋室综合征（Osteofacialcompartmentsymdrome）由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。多见于前臂掌侧和小腿。濒临缺血性肌挛缩：缺血早期及时治疗可不影响肢体功能。缺血性肌挛缩：大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响肢体功能。坏疽：大量肌肉坏死，常需截肢。有时可致休克、心律不齐和急性肾功能衰竭。1、坠积性肺炎（hypostaticpneumonia）2、褥疮（bedsore）3、下肢静脉血栓形成（deepvanousthrombosis）4、骨化性肌炎（myositisossificans）又称损伤性骨化5、创伤性关节炎（traumaticarthritis）6、关节僵硬（anchylosis）7、急性骨萎缩（acuteboneatrophy）8、缺血性骨坏死（ischemicbonenecrosis）9、缺血性肌挛缩（ischemicmusclecontracutre）10、骨发育障碍（malformationofthebone）晚期并发症肱骨干骨折FracturesofHumeralShaft解剖要点：1．肱骨外科颈下1.0cm-肱骨髁上2.0cm。2．肱骨干中、下1/3段交界处后外侧有桡神经沟。肱骨干肱骨髁上外科颈•指肱骨外科颈以下至内外髁上２cm处之骨折•常见于成年人桡神经绕肱骨中段行走肱骨干骨折应用解剖桡神经损伤示意图桡神经骨折端压迫N桡神经损伤体征腕下垂伸拇受限伸指受限肱骨干骨折并发症对于合并有桡神经损伤的病人，术中探查神经，若完全断裂，可在一期修复桡神经。若为挫伤，神经连续性存在，则切开神经外膜，减轻神经继发性病理改变。合并桡神经损伤的处理肱骨髁上骨折fractureofhumeralsupracondylar肱骨髁上肱骨髁上骨折骨密质与骨松质交界处是应力弱点形态上：由园柱形转变成三棱扁平形解剖要点松质骨皮质骨力学上的薄弱点肱骨髁上骨折肱动、静脉，正中神经→（上臂下内）肘前，肱二头肌腱膜下。桡神经与肱骨外髁接近。尺神经经肱骨内上髁后方经过。肱骨髁上骨折临床及鉴别儿童外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。和肘关节脱位鉴别:肱骨髁上骨折(伸直型)肘关节脱位肘关节部分活动肘后三角正常上臂短缩，前臂正常肘关节不能活动肘后三角有变化上臂正常，前臂短缩肱骨髁上骨折前臂骨筋膜室综合征5P征Painlessness无痛Puleslessness脉搏消失Pallor皮肤苍白Paresthesia感觉异常Paralysis肌肉麻痹桡骨下端骨折FractureoftheDistalRadius解剖要点：1．桡骨下端3.0cm范围。2．桡骨下端与尺骨小头构形下桡尺关节。3．桡骨下端关节面掌侧倾斜10°-15°（掌倾角），尺侧倾斜20°-25°（尺倾角）病因与分类：间接暴力多⑴伸直型Colles’骨折：跌倒，前臂旋前、腕背伸，掌着地所致。⑵屈曲型Smith骨折：少见，跌倒，手背着地所致，远折段向掌侧、桡侧移位。诊断：1．外伤史2．腕部明显肿胀，畸形（呈银叉型），压痛，功能障碍。3．X片：确诊，骨折典型。•伸直型（Colles骨折）最常见骨折•背侧缘（反Barton骨折）•掌侧缘（Barton骨折）•屈曲型（Smith骨折）桡骨远端骨折骨折远端向背侧移位骨折远端向掌侧移位骨折分型骨折块受腕骨碰击向背侧移位骨折块受腕骨碰击向掌侧移位•粉碎型桡骨远端骨折桡骨远端骨折X线照片骨折线骨折远端向背侧移位伸直型（Colles骨折）骨折远端向背侧移位“银叉样”畸形特殊体征正常外观异常外观骨折远端侧方移位“枪刺刀”畸形桡骨远端骨折X线照片屈曲型（Smith骨折）骨折线骨折远端向掌侧移位桡骨远端骨折X线照片粉碎型骨折骨折线经关节面治疗（一）手法复位外固定（1）超腕关节小夹板固定（2）石膏固定（二）切开复位内固定（1）手术指征1）严重的粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏2）手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位股骨近端骨折AnatomyTheneckshaftangle:股骨颈轴线与股骨干轴线的夹角，正常范围为110～140°，平均127°。髋内翻：＜110°;髋外翻：＞140°.前倾角股骨头颈长轴与身体冠状面的夹角，正常值为10±7°Anatomy股骨距：位于股骨近端颈干交界部松质骨内，为起于小转子下方股骨干后外侧骨皮质，与股骨颈后外侧骨皮质连续的骨密质纵行骨板。——负重结构！Anatomy1：股骨头圆韧带动脉2：旋股内外侧动脉的分支：支持带血管3：股骨干滋养动脉升支股骨头血供股骨颈骨折股骨头与大转子与小转子连线之间部位的骨折。AccordingtothesiteoffracturelineSubcapitalTrans-cervicalBasalPauwel’s角小于30°：内收型骨折，稳定型骨折Pauwel’s角大于50°：外展型骨折，不稳定型骨折AccordingtoPauwel’sangleGardentypeIIncompletefractureCompletefracturewithoutdisplacementGardentypeIICompletefracturewithpartialdisplacementGardentypeIIICompletefracturewithcompletedisplacementGardentypeIVFunctionalClassification稳定型骨折不完全骨折(GardenI)无移位(GardenII)不稳定型骨折移位型(GardenIIIandIV)股骨头移位程度越大股骨头血运破坏越厉害骨折并发症发生率越高Complications:骨折不愈合股骨头缺血坏死FRACTUREOFFEMORALNECK骨折不愈合发生率：20-30%，多发生于移位骨折。Complications股骨头缺血坏死发生率10-35%，随着骨折移位程度增加而加重。ComplicationsConservativetreatmentIndications:无明显移位的骨折外展型或嵌插型骨折手术禁忌Methods:下肢皮牵引丁字鞋长期卧床并发症的防治FRACTUREOFFEMORALNECKFRACTUREOFFEMORALNECKSurgicaltreatmentIndications:移位或不稳定老年患者，无手术禁忌陈旧性骨折不愈合Methods:空心螺钉内固定DHS或解剖钢板半髋关节或全髋关节置换FRACTUREOFFEMORALNECKSurgicaltreatmentFRACTUREOFFEMORALNECKSurgicaltreatment转子间骨折股骨颈基底至小转子水平以上的骨折INTERTROCHANTERICFRACTUREClassificationEvansclassificationConservativetreatment骨牵引长期卧床并发症的防治SurgicaltreatmentDHS,DCS解剖钢板PFN关节置换SurgicaltreatmentDHSDCS解剖钢板SurgicaltreatmentPFN关节置换股骨干骨折•直接暴力（打击、挤压）：横断、粉碎骨折•间接暴力（扭转、杠杆）：斜形、螺旋形骨折•儿童受伤：青枝骨折骨折移位机理上1／3骨折向外成角、缩短畸形近折段髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌屈曲、外旋和外展远折段内收肌群向上、向后、向内中1／3骨折按暴力的撞击方向而成角远折段内收肌向外成角下1／3骨折向后倾倒远折段腓肠肌向后倾倒，可压迫或刺激腘动静脉和坐骨神经临床表现与诊断合并多发伤或内脏伤失血性休克（常达1000-1500毫升）疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。X线片注意合并伤：脂肪栓塞、神经、血管损伤治疗全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。（一）非手术疗法牵引悬吊牵引法用于4-5岁以内儿童不强求解剖复位，如成角不超过10°重叠不超过2厘米，功能一般不受影响动滑车皮肤牵引（罗索氏Russell牵引法）适用于5岁至12岁儿童平衡牵引法用于青少年及成人股骨干骨折髓内针固定开放复位闭合复位术前术中术后钢板钢板外固定架胫腓骨干骨折常见，13.7%直接暴力多见，双骨折多见，开放性骨折多见，骨不连多见。承重骨、下段细、肌肉少、前内方皮包骨、滋养动脉自上后段入骨下行-中下1/3血供减少骨筋膜室综合症解剖腓骨小头与腓总神经的关系四个间室前间室——三块肌肉胫前动静脉胫前神经外侧间室——腓骨长短肌腓动静脉腓总神经后浅间室——腓肠肌、比目鱼肌后深间室——三块肌肉胫后动静脉胫神经治疗1.无移位：小夹板或石膏2.单纯腓骨中上段骨折：石膏固定3.有移位的胫腓