死亡登记本

姓名性别年龄民族婚姻状况文化程度地址出生日期医师签名填表日期医疗机构年月日医院死亡记录主要死亡原因死亡诊断可联系家属姓名联系电话联系人地址或工作单位身份证号码个人身份死亡日期死亡地点