(完整版)痛风

高尿酸血症与痛风肖祥•背景•高尿酸血症的定义•高尿酸血症的治疗•痛风的定义•痛风的临床表现•痛风的分期•痛风的治疗提纲目前美国成年人痛风患病率为3.9%全美约有830万痛风患者。目前中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。2010年江苏农村HUA患病率达12.2%。同期黑龙江、内蒙古HUA患病率达13.7%，且男性高达21%。HUA是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。背景背景指南名称制定机构/组织时间Introductionofthenewguidelineforthemanagementofhyperuricemiaandgoutwithspecialreferencetoitspolicy日本痛风核酸代谢协会2002BritishSocietyforRheumatologyandBritishHealthProfessionalsinRheumatologyguidelineforthemanagementofgout英国风湿病协会（BSR）2006EULARevidencebasedrecommendationsforgout欧洲风湿病防治联合会（EULAR）2006无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识中国医师协会心血管内科医师分会/循证医学专业委员会2009原发性痛风诊断和治疗指南中华医学会风湿病学分会2009背景背景最新指南与共识中华医学会内分泌学分会（CSE）（2014）美国风湿病学会(ACR)（2012）日本痛风和核酸代谢协会（2012）欧洲抗风湿联盟(EULAR)（2011）中华医学会风湿病学分会（2011）...5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸黄嘌呤尿酸次黄嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤从头合成补救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXOR嘌呤代谢和尿酸产生PRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XOR黄嘌呤氧化还原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖转移酶内源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肾脏排泄2/3肠内分解1/3进入尿酸池60%参与代谢每天排泄500-1000mg尿酸的排泄高尿酸血症（HUA）的诊断定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：男性420μmol/L，女性360μmol/L。（1mg/dl=60μmol/L）分型诊断：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48mg·kg-1·h-1，尿酸清除率6.2ml/min。（二）尿酸生成过多型：尿酸排泄0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≥6.2ml/min（三）混合型：尿酸排泄0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率6.2ml/min（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分钟尿量/SUA）高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（Ccr）校正，根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下：10%为尿酸生成过多型5%为尿酸排泄不良型，5%～10%为混合型。临床研究结果显示，90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014HUA的筛查与预防高危人群高龄男性肥胖一级亲属静坐生活方式高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014HUA的筛查与预防避免危险因素：饮食因素疾病因素药物因素肉类海鲜动物内脏浓的肉汤饮酒（尤其是啤酒）心血管疾病代谢疾病噻嗪类及袢利尿剂烟酸小剂量阿司匹林高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014背景HUA的治疗（一）HUA治疗路径（二）一般治疗（三）极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素（四）尿酸的控制目标（五）降尿酸药物的选择高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014HUA的治疗路径一般治疗（1）生活方式指导•健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主。•多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。•坚持运动，控制体重。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014一般治疗（2）碱化尿液•当尿pH6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出。但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。•常用药物：碳酸氢钠。•口服碳酸氢钠（小苏打）：每次1g，每日3次。晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg，以增加尿酸溶解度，避免结石形成。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素•积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。•二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014尿酸的控制目标SUA最低控制目标为360μmol/L;SUA300μmol/L更有利于控制痛风的症状和体征。-患者教育：调整生活方式；控制HUA的继发病因（伴发症/共患症）；避免使用引起HUA的不必要药物-评估痛风发作情况（痛风石，急慢性痛风的症状和体征及发作的频率及严重程度）2012ACR指南：所有痛风患者降尿酸目标：血尿酸360μmol/L；血尿酸控制300μmol/L更佳高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014降尿酸药物的选择抑制尿酸合成的药物增加尿酸排泄的药物尿酸酶联合治疗降尿酸药应持续使用高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014抑制尿酸合成的药物（1）别嘌呤醇适应证：①慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内；②用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病；③用于反复发作性尿酸结石患者；④用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014用法：①小剂量起始，逐渐加量；初始剂量每次50mg，每日2～3次。2～3周后增至每日200～400mg，分2～3次服用；严重痛风者每日可用至600mg。维持量成人每次100～200mg，每日2～3次。②肾功能下降时，如Ccr60ml/min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50～100mg/d，Ccr15ml/min禁用。注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014（2）非布索坦•2009年在美国食品药品监督管理局（FDA）批准了一种治疗HUA的痛风药物-非布索坦（Febuxostat，商品名ULORIC），为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂。•该药的服用剂量为40mg或80mg，每日一次。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014增加尿酸排泄的药物（1）苯溴马隆适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014用法：成人开始剂量为每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用药1～3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50～100mg。•注意事项：•长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者。•对于Ccr60ml/min的成人无需减量。•降SUA强度及达标率强于别嘌呤醇。不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害。禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能。损害者（肾小球滤过率低于20ml/min）及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014增加尿酸排泄的药物（2）丙磺舒适应证：适用于痛风。用法：成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至一次0.5g，每日2次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分（每日2500ml左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。禁忌证：①对本品及磺胺类药过敏者。②肝肾功能不全者。③伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者，均不宜使用本品，因可引起急性肾病。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。增加尿酸排泄的药物（3）尿酸酶作用机制：催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低SUA水平。三种尿酸酶：①重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者；高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014②聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG-uricase），静脉注射使用。二者均有快速、强力降低SUA的疗效，主要用于重度HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者；③培戈洛酶（Pegloticase），一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014联合治疗单药治疗不能使SUA控制达标，则可以考虑联合治疗。即XOI与促尿酸排泄的药物联合，同时其他排尿酸药物（氯沙坦、非诺贝特等）也可以作为合理补充。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸。非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。如果仍不能达标，还可以联合培戈洛酶。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014降尿酸药应持续使用降尿酸药应持续使用研究证实，持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作共识建议在SUA达标后应持续使用，定期监测。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。痛风的定义痛风一组多系统多器官损害疾病高血压皮肤、软组织系统泌尿系统骨关节系统内分泌系统心脑血管系统痛风痛风其他临床特征急性复发性关节炎痛风石形成慢性痛风石性关节炎尿酸性肾病尿酸性尿路结石严重者导致关节畸形和/或肾衰竭痛风≠痛风性关节炎急性关节炎•急：突然起病•快：数小时内出现受累关节红肿热痛、功能障碍•重：疼痛剧烈•单一性、非对称性•第一跖趾关节受累多见•数日可自行缓解•反复发作，间期正常偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，是确诊痛风的金标准。慢性痛风性关节炎多关节受累；无痛风发作间歇期；从第一次发作到慢性痛风性关节炎及可见的痛风石的时间为3-42年，平均11.6年；可出现致残性关节畸形；痛风石常与骨、软骨的破坏伴随存在；痛风石与HUA的程度及持续时间有关；痛风石大小不一的赘生物，坚硬如石；常使表皮破溃成瘘管，不易愈合；可使关节僵硬畸形或侵蚀骨质；典型部位：耳廓，足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，也可见于关节内、皮下组织及内脏器官等。骨质破损CT冠状面：囊状破坏，骨皮质遭破坏骨质小囊状侵蚀X线：关节间软骨完全破坏，骨质大部分侵蚀（红色），软组织肿胀（蓝色）超声检查彩超下的关节及关节腔泌尿系统损伤泌尿系统