护理病历讨论

内一科王杰2015.06内一科护理病例讨论一、一般资料患者：韩连发性别：男年龄：61岁民族：汉出生地:北京入院方式：平车推入出生地:北京婚姻：已婚入院时间：2015-04-05出院时间：2015-04-17发病节气：清明二、简要病情患者2003年活动中出现喘憋心悸，诊断为“先天性心脏病，心房间隔缺损”并行心房间隔缺损修补术2008年开始活动中及夜间间断发作喘憋心悸，伴双下肢水肿，诊为“慢性心力衰竭，全心扩大，心律失常-心房扑动”,予以对症治疗后症状好转出院。2014年5月开始喘憋频繁发作，夜间时有憋醒，反复出现下肢水肿，多次于我院住院治疗，诊为“慢性心力衰竭，慢性肾功能不全”自2015年1月病情加重，下肢持续水肿，予强心、利尿减轻心脏负荷治疗，病情时轻时重,反复住院治疗2015年4月再次住院二、主要病情主因：间断喘憋心悸10余年，加重1天。入院症见：患者神志清楚，精神弱，面色晦暗，口唇紫绀，双侧颈动脉怒张，活动后喘憋心悸，尚可平卧，伴腹胀，餐后明显，双下肢重度可凹性水肿,全身皮肤完整无破损，纳差，眠欠安，大便多日一次，小便量约每日1000～2000ml。体温:36.5℃脉搏：58次/分呼吸：20次/分血压：110/60mmhg三、既往史高血压病史十余年，先天性心脏病，心功能Ⅳ级，脑梗死，慢性胆囊炎病史十余年肺气肿、肺大泡、高尿酸血症、左侧颈总动脉硬化伴斑块病史1年2月前于我院诊断反流性食管炎。否认食物、药物过敏史。四、辅助检查B超（04-07）：淤血肝，胆囊壁增厚，右肾囊肿，双下肢动脉硬化伴多发斑块形成，双小腿肌间静脉及左侧股深静脉局部血栓形成，颈动脉多发斑块形成胸片：右侧胸腔积液心脏彩超：房间隔修补术后，全心增大，二尖瓣关闭不全检验：BNP（04-06）3594ng/L↑(0—100ng/L）(04-16）3618ng/L↑C反应蛋白（04-06）4.9↑（0--3mg/L）（04-16)11.0D2聚体（04-06）1245↑（04-16）427↑（0—243ng/L）尿酸（04-06）522.6（04-16）803.1↑（208.3--428.4umol/L）钾4.5mmol/L(3.5-5.5mmol/L)钠134mmol/L（136-146mmol/L）氯96.6mmol/L（96-108mmol/L）体重（04-05）53kg------(04-16)51kg五、诊断中医诊断：心衰病辨证分型：阳虚水泛中医治则：温阳利水，健脾理气慢性心力衰竭心功能Ⅳ级先天性心脏病房间隔缺损修补术后全心扩大二、三尖瓣重度反流肺气肿肺大泡西医诊断反流性食管炎消化不良慢性胆囊炎慢性肾功能不全高尿酸血症周围动脉硬化症双下肢肌间静脉血栓便秘六、主要治疗入院后予：内科一级护理低盐低脂饮食心电监护低流量吸氧24h出入量监测体重口服药物静脉输液七、口服药物①硫酸氢氯吡格雷片20mgQd-抗血小板聚集（胃肠道反应）②螺内酯片20mgQd-利尿，减轻心脏负荷（高钾血症，胃肠道反应）③枸橼酸莫沙必利片10mgTid-促动力助消化，可用于胃食管反流性疾病（主要表现为腹泻、腹痛、口干、皮疹及倦怠、头晕等)口服药物④复方消化酶胶囊1粒Tid-促动力助消化⑤地高辛片0.25mgQd-强心扩管，急性和慢性心功能不全。(常见：胃纳不佳、恶心、呕吐、下腹痛、异常的无力、软弱。少见的视力模糊、色视如黄视绿视）输液药物①米力农25mg2.1ml/h泵入Qd---急慢性顽固性充血力衰竭（少有头痛、室性心律失常、无力、血小板计数减少等，过量时可有低血压，心动过速）②09%NS100ml+哌拉西林舒巴坦钠注射液5.0gQ12h静点---抗感染.（胃肠道反应-腹泻稀便，偶见恶心呕吐，胃肠胀气，皮肤反应-皮疹，皮肤瘙痒）③注射用托拉塞米40mg入壶Bid-利尿、减轻心脏负荷(偶有消化道反应）④低分子肝素4100uQ12h皮下注射液——抗凝（皮下出血)七、护理诊断2015-04-0514:00①不舒适—喘憋：与心功能Ⅳ级有关②不舒适—腹胀：与心力衰竭及反流性食管炎有关③体液过多：与阳虚水泛有关④部分自理能力缺陷：与体虚乏力有关⑤潜在并发症—心阳暴脱：与心阳虚衰，严重心功能不全有关⑥潜在并发症—肺栓塞：与下肢深静脉血栓形成有关⑦有皮肤完整性受损的危险：与水湿停滞，溢于肌肤有关⑧潜在并发症—电解质紊乱：与长期使用利尿药物有关⑨潜在并发症—气胸：于患者肺大泡有关⑩活动无耐力：与久病体虚有关1、不舒适：喘憋--与心功能Ⅳ级有关①病室环境安静整洁、空气清新、温湿度适宜，注意保暖。②绝对卧床休息，采取端坐卧位，病情稳定后床上主动活动，再到协助下床坐直背扶手椅，逐步增加时间。③观察患者面色、口唇的颜色，观察生命体征以及喘憋程度，慎防喘脱危象，遵医嘱予以低流量吸氧④遵医嘱准确使用解痉平喘药物，使用强心药后注意观察患者心率，有无纳差、恶心、呕吐、头痛、乏力、黄视、绿视及各类型心律失常等洋地黄中毒的症状⑤遵医嘱控制输液速度及总量.⑥穴位按摩风门、肺俞、合谷等以助宣肺定喘八、护理措施八、护理措施2、不舒适—腹胀：与右心衰竭引起胃肠道淤血有关①观察患者腹胀的部位、性质、程度、时间、诱发因素及伴随症状②宜少食多餐，给予易消化、高维生素，温阳利水食物，如冬瓜，避免进食过饱，饭后保持上身直立20min。③协助患者取舒适卧位，可行腹部按摩，（腹部按摩：顺时针按摩，每次15～20分钟，每日2～3次）以促进排气排便。④指导穴位按摩：选择中脘、内关穴位。⑤穴位贴敷：神阙穴治疗腹胀。⑥保持心情舒畅，避免郁怒、悲伤等情志刺激3、体液过多：与阳虚水泛有关每日观察水肿的部位及程度，每次晨起测量体重。②讲解限盐限水的重要性，限制摄入量（入量比出量少200～300ml），限水在每天1500～2000ml左右，限盐＜2g／日，遵医嘱准确记录24h出入量。遵医嘱控制输液速度及总量，观察利尿剂用药效果。④食用温阳利水类食物，如冬瓜、芹菜、赤小豆、西瓜等。⑤可温水漱口、以避免口干。八、护理措施八、护理措施4、部分自理能力缺陷-与体虚乏力有关（1）将病人经常使用的物品放到容易拿取的地方。（2）经常巡视病房，及时解决病人生活所需（3）活动时应注意安全，及时加床档，防止坠床及跌倒的发生。八、护理措施5、潜在并发症—心阳暴脱：与心阳虚衰，严重心功能不全有关①指导患者卧床休息，必要时心电监护，观察心率、血压的变化。②患者出现心悸、汗出肢冷，突然出现精神疲惫，或意识障碍等厥脱症候，必须立即报告医生，并做好抢救准备。八、护理措施6、潜在并发症—栓塞：与颈动脉斑块及下肢深静脉血栓有关①避免剧烈活动，禁止按摩颈部，并保持情绪稳定，避免情绪激动。②遵医嘱每日给予低分子肝素钙皮下注射。③观察血压变化，如有头痛、眩晕、肢体活动障碍等脑梗塞症状立即通知医生。④观察有无突发呼吸困难、胸痛等肺栓塞的症状。～八、护理措施7、有皮肤完整性受损的危险：与双下肢肿胀有关①保持床单位整洁，衣服平整、柔软、清洁、干燥。②做好皮肤护理，每2小时给予翻身或变换体位一次，保持双下肢清洁干燥，并检查双下肢皮肤水肿的程度，可适当抬高双下肢，以利于静脉回流。③勤剪指甲，皮肤瘙痒时避免指甲重抓，以防抓破，预防感染。八、护理措施8、潜在并发症—电解质紊乱：与使用利尿药物有关①遵医嘱给予低盐低脂饮食，记录24小时出入量。②正确抽取血标本，监测电解质的变化。③观察患者有无恶心、呕吐、食欲不振等症状。八、护理措施9、潜在并发症--气胸：于患者肺大泡有关①禁止剧烈咳嗽，打喷嚏等活动，教会患者腹式呼吸。②保持大便通畅，进食粗纤维、易消化食物。③如果患者出现气促、胸疼、呼吸困难等症状立即通知医生。～护理措施810、活动无耐力-与久病体虚有关①给予患者舒适体位卧床休息，避免劳累，保证睡眠充足②减少说话等活动，避免不必要的体力消耗。③病人活动时有陪伴和指导，保证病人安全④饮食宜营养丰富，宜补益气血，如莲子、大枣、护理记录12015-04-0514:00患者，男，61岁，主因“间断喘憋心悸10余年，加重1天”由门诊以“慢性心力衰竭”于08:53平车推入病室，患者神志清楚，精神弱，诉活动时喘憋心悸，尚可平卧，口唇轻度紫绀，诉腹胀，伴双下肢水肿，全身皮肤完整无破损，纳差，眠欠安，大便多日1次，小便正常。入院宣教已做，遵医嘱给予内科一级护理，低盐低脂饮食，心电监护，记出入量，吸氧，对症输液及口服药物治疗，嘱患者避风寒，卧床休息，适当抬高双下肢。护理记录22015-04-0611:20患者神志清楚，精神较好，面色晦暗，诉活动时喘憋心悸，口唇轻度紫绀，可平卧，时有腹胀，餐后明显，双下肢重度可凹性水肿，日间排便一次，T36.2℃,P65次/分，R19次/分，BP112/65mmHg，嘱患者注意休息，保持室内空气清新，勿劳累，遵医嘱吸氧，少食多餐，限水限盐、给予富有营养易消化，温阳利水、泻肺平喘类食物，如冬瓜，赤小豆等。护理记录32015-04-0915:30患者诉喘憋心悸较前减轻，时有腹胀，餐后明显，较前好转，双下肢可凹性水肿，心电监护示心率65次/分，呼吸20次/分，BP113/72mmHg，24h为入量1200ml，出量为2710ml.指导患者可适当抬高双下肢，以减轻水肿，做好皮肤护理，保持双下肢清洁干燥。少食多餐，避免过饱，食后保持上身直立30分钟，并要保持大便畅通，为患者穴位贴敷：取穴为神阙穴以治疗腹胀。护理记录52015-04-1515:20患者精神好，诉活动时微喘，时有腹胀，较前减轻，双下肢水肿较前减轻，指导患者下床活动，遵医嘱停心电监护，遵医嘱予以复查血常规、BNP、肝肾功能、电解质等。护理记录62015-04-1710:50患者神志清楚，诉活动时微喘，时有腹胀、餐后明显，口唇仍轻度紫绀，双下肢中度可凹性水肿，遵医嘱定于明日出院，出院指导已做。嘱患者注意休息，保持大便通畅，三餐勿过饱，遵医嘱按时服药，定期门诊复诊。请各位老师给予指导和建议，谢谢！