广东省危险废物跨省转移申请表

广东省危险废物跨省转移申请表废物产生单位单位名称：（公章）单位地址：邮编：联系人：联系电话：传真：电子邮箱：废物产生工艺流程图（注明废物产生点源）：申请事项转移废物的名称、类别、代码：主要危害成份和含量：废物的危险特性：毒性□易燃性□爆炸性□腐蚀性□传染性□其它□废物的形态：固态□半固态□液态□气态□粉尘状□其它□废物的包装：桶□罐□箱□编织袋□散装□其他：转移数量及批次：转移期限：转运频次：次/天□次/周□次/月□次/年□废物运输承运单位名称：道路运输许可证号：有效期：联系人：联系电话：运输方式：公路□铁路□水路□运输工具：运输路线：自市（接受单位所在省）废物接受单位单位名称：单位地址：邮编：联系人：联系电话：经营许可证号：许可证有效期：废物处理处置方式：综合利用□焚烧□填埋□贮存□其他□提交材料清单：□广东省危险废物跨省转移申请表；□危险废物转移处置合同复印件；□危险废物安全运输合同复印件；□接受单位《危险废物经营许可证》复印件；□运输单位道路安全运输许可证复印件；□年度内危险废物省内、外转移情况说明；□满足基本条件的其他证明材料。许可决定送达方式：□邮寄□自行领取□其他送达方式：我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。法人代表：（签字）日期：