尿毒症病例(疾病介绍、药物治疗及典型病例)

病例分析--------尿毒症汇报人：学术妹目录尿毒症简介尿毒症并发症病例分析血液净化治疗尿毒症（uremia）定义：急慢性肾功能衰竭的最严重和最后阶段，即终末期肾功能衰竭。除水、电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还出现大量代谢产物和毒性物质蓄积，从而引起一系列自身中毒症状，称为尿毒症。临床诊断：慢性肾衰患者Ccr10ml/min、Scr≥707umol/l，并伴有尿毒症症状。临床症状：乏力恶心、咳嗽咳痰、发热、周身瘙痒、明显贫血、“尿毒症面容”、且伴有少尿、无尿。各种神经系统并发症，水、电解质和酸碱平衡明显紊乱。尿毒症并发症肾脏排泄功能丧失•尿毒症毒素不能排出并在体内蓄积发病机制肾脏调节功能丧失•造成水、电解质和酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能丧失•导致体液因子缺乏如EPO、骨化三醇尿毒症毒素正常代谢产物如尿素、多胺外源毒物未经解毒、排泄如铝的潴留毒性物质经代谢又产生新的毒性物质正常生理活性物质浓度持续升高如PTH尿毒症毒素来源尿毒症并发症肾脏排泄功能丧失•尿毒症毒素不能排出并在体内蓄积发病机制肾脏调节功能丧失•造成水、电解质和酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能丧失•导致体液因子缺乏如EPO、骨化三醇（一）水、电解质失调（二）心血管和肺并发症（三）血液系统并发症（四）胃肠道症状（五）感染（六）其他尿毒症并发症（一）水、电解质失调•1、钠、水平衡失调GFR下降，导致钠水潴留，进而身体浮肿、高血压。2、高钾血症少尿或无尿患者，易发生钾潴留。当血钾6.5mmol/L，病情极其危险。3、代谢性酸中毒4、磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症•尿毒症肾排泄功能↓肾内分泌功能↓高磷血症1α羟化酶抑制骨外钙化1,25(OH)2D3合成↓钙吸收↓低钙血症PTH↑钙调定点上移继发性甲旁亢骨性营养不良骨吸收↑磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症原因：①继发性甲旁亢症②骨化三醇缺乏③营养不良④铝中毒⑤代谢性酸中毒骨化三醇PTH:甲状旁腺素继发性甲状旁腺亢进症（SHPT）2、治疗作用：抑制PTH的过度分泌和蓄积，促进钙、磷吸收和利用，使骨骼正常钙化。3、注意：服用前需纠正钙、磷水平异常，使Ca×P4.52mmol2/L2否则可引起软组织钙化，如内脏，血管。SHPT治疗药物治疗－骨化三醇的应用介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精；甲状旁腺切除术骨化三醇的应用1、适应症长期透析及肾性骨病的尿毒症患者血浆PTH300pg/ml（二）心血管和肺并发症--肾衰最常见死因1、高血压多为容量依赖性：顽固强烈限制水盐摄入，透析超滤脱水、降压药血压控制目标：140/90mmHg2、尿毒症性心包炎3、心力衰竭保护肾脏，挽救心脏①高脂血症②高血压③血PTH增高④钙磷代谢失调转移性血管钙化强调清除钠、水潴留4、动脉粥样硬化5、尿毒症肺炎（三）血液系统并发症肾性贫血药物治疗：重组人促红素（rHuEPO）缺铁补铁剂叶酸维生素B12病因：①肾产生红细胞生成素（EPO）②铁摄入③叶酸缺乏④尿毒症毒素对骨髓的抑制达标：Hb11-12g/dl血细胞比容（Hct）35%-40%厌食、食欲不振恶心、呕吐消化道出血①胃粘膜糜烂②消化性溃疡（四）胃肠道症状口气有尿味（五）感染尿毒症毒素、酸中毒、营养不良免疫功能低下白细胞功能异常肺部感染（发热不明显）静脉瘘或腹膜入口感染肝炎病毒感染（血透者）抗生素应用原则与一般感染相同（六）其他治疗措施：外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析，对部分患者有效。皮肤瘙痒病例分析•患者老年女性，因恶心、乏力3年半，发热、咳嗽、咳痰一周入院。慢性病容，贫血貌，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。•入院查体：脉搏70次/分，血压130/80mmHg，血钾5.10mmol/L肌酐测定823umol/L，肌酐清除率：5.72血小板：43*109/L白细胞：•既往患心功能Ⅱ级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病多年诊断•1.肺内感染•2.血小板减少症•3.慢性肾功能不全、尿毒症维持规律血液透析；对症治疗，消除并发症治疗原则初始药物治疗方案(上)重组人促红素6000iu皮下注射2/周叶酸片10mg口服3/日维生素B1250ug口服3/日纠正肾性贫血升血小板重组人白介素-113mg皮下注射1/日多索茶碱粉针200mg静脉输液2/日平喘患者既往患有贫血，伴贫血貌。血红蛋白：红细胞比积：血小板：43*109/L抗肺内感染控制肾性高血压头孢呋辛钠粉针2g静脉输液2/日硝苯地平控释片30mg口服2/日既往患心功能Ⅱ级、冠心病B型钠尿肽提示有明显心衰患者咳嗽咳痰，白细胞中性粒细胞用药分析重组人促红素可用于纠正肾性贫血，使用前需控制好患者血压。同时定期监测：①血细胞比容（目标为30%~36%）如增加过快（2周内超过4%），应减少rHuEPO用量。②血清铁和铁蛋白及叶酸等。如有缺乏，立即补充。以完善造血原料。纠正肾性贫血27日:查血清铁(9.17~29.54umol/L):5umol/L偏低铁蛋白（女：10~73.3ng/ml）:908.5ng/ml过高建议：由肾功能障碍或铁剂使用不当等原因引起的患者铁蛋白和血清铁较高，治疗时应注意保护胃肠道功能。另外，患者时有恶心症状，故建议加用泮托拉唑钠。不必补充铁剂用药分析2月27日痰培养中检测出革兰氏阳性球菌。考虑到头孢呋辛钠对革兰氏阳性球菌中的肺炎球菌、溶血性链球菌具有很强的抗菌作用，故宜选用头孢呋辛钠治疗其肺内感染抗肺内感染此时白细胞、中性粒细胞3月2日痰培养中同时检测出革兰阳球菌和革兰阴杆菌。停用头孢呋辛钠，改用莫西沙星。莫西沙星：属于氟喹诺酮类，对革兰阳球菌和革兰阴杆菌均具有良好的抗菌作用，尤其是对革兰阴杆菌具有强大的抗菌活性此时白细胞、中性粒细胞用药分析高血压伴冠心病的老年患者首选。患者：硝苯地平控释片30mg口服2/日时间：27日-1日对于肾脏病变患者，首选ACEI、ARB、CCB类降压药物，保护残余肾功能。ACEIARB使血钾升高及一过性血肌酐、尿素氮升高，注意检测化验指标引起咳嗽，加重症状仅推荐用于有ACEI适应症又不能耐受其副作用的患者CCB:患者既往患有肾性高血压，但此次入院血压130/80mmHg,不需降压药物并在透析过程中出现血压降低至80/60mmHg，措施：减少超滤量，并停用降压药物。27-28日（2）29-1日（2）2-4日（3）5-7日（3）8-12日（5）13-14日（2）15日（1）盐酸氨溴索☆☆☆☆☆☆☆☆环磷腺苷☆☆去乙酰毛花苷（临）5☆13☆人血白蛋白8、10☆输血9、11☆☆透析28☆2、4☆6☆8、10☆13☆15☆药物治疗方案腹膜透析血液滤过血液净化治疗种类血液透析滤过血液灌流血浆置换和免疫吸附透析03血液透析血液透析——肾脏替代治疗残余肾功能肌酐清除率(ml/min)适时开始?253020101550早期透析晚期透析透析指征•肌酐清除率为10ml/min；•血尿素氮28.6mmol/L；•血肌酐707.2μmol/L；•有高钾血症；•代谢性酸中毒；•有尿毒症症状；•有水钠潴留；•有CRF并发症贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。Hemodialysis小分子物质通过半透膜小孔从浓度高的一侧向浓度低的一侧弥散,大分子物质等则不能通过；而水分则相反，会从溶质浓度低的一侧向浓度高的一侧渗透，最后达到半透膜两侧溶质中物质平衡。原理透析05Hemodialysis透析10透析物尿毒症毒素的分类小分子物质：分子量500道尔顿中分子物质：分子量500~5000道尔顿大分子物质：分子量5000道尔顿尿素、肌酐、胍类、胺类等异常升高的激素如生长激素、PTH核糖核酸酶、β2-微球蛋白、维生素A等药物的清除：水溶性、活性代谢产物分子量500Dal、分布容积11/Kg的药物易被透析。如果药物的透析清除率30%,则必须考虑在透析中给予补充剂量以保证其有效的生理效应。毒素的清除：小分子、部分中分子但目前医嘱中的用药较少考虑透析因素，仍随临床症状改变剂量如，尿毒症伴有糖尿病：调整胰岛素用量，尤其是透析前需减量，防止发生低血糖