子宫内膜癌病例讨论及MRI分期表现

患者李某，女，69岁，下腹疼痛1月。病例讨论本院MR平扫+增强MR表现：子宫明显增大，宫腔积液、扩张，宫体后壁不规则增厚，边缘不规则呈菜花样突出，增强病灶可见强化。右侧附件区可见一结节影，大小约2.3cmx1.8cm，周围可见多发环状长T1长T2信号，IRFSE呈高信号。盆腔少量积液。MR印象：？？？MR表现：子宫内膜不均匀增厚伴腔内肿块形成，肿块大小约4.0cm×3.2cm×2.5cm，呈长T1、稍长T2信号，DWI呈高信号，表面凹凸不平，结合带模糊，部分肌层信号稍增高，宫腔内可见液体信号影填充，周围脂肪间隙尚清。双侧腹股沟区多发小淋巴结显示；右侧盆壁示一结节状混杂信号影，长径约1.9cm，DWI呈高信号，与邻近肠管分界欠清。右侧附件区示一类圆形长T1长T2信号影，长径约2cm，边界尚清。膀胱充盈尚可，壁未见明显增厚。同一病例，外院MR平扫MR印象：1.子宫内膜不均匀增厚伴腔内肿块和宫腔积液，考虑为恶性肿瘤性病变，肌层受侵可能。2.右侧盆壁结节状混杂信号影：附件病变、迂曲血管、或其他；另右侧附件区类圆形长T1长T2信号影，考虑为囊肿可能，其它待排。手术记录（部分）：子宫稍萎缩，形态规则，色红润，右侧输卵稍增粗，右侧卵巢、左侧附件外观未见明显异常，盆腔淋巴结未见明显肿大，部分肠管、网膜与双侧附件膜性粘连。髂总、髂内外淋巴结及股深淋巴结及闭孔淋巴结清扫。取出双侧盆腔淋巴结。可吸收线连续缝合阴道残端。剖视子宫，子宫内膜广泛菜花样病灶，见部分肌层受侵，宫颈及颈管肉眼未见明显异常。病理诊断：（子宫）宫内膜低分化腺癌，结合形态学及免疫表型考虑透明细胞癌，浸及肌壁内1/2层，未累及宫颈管，慢性宫颈炎；（双宫旁、双侧附件）未见癌累及；（左盆腔淋巴结5枚，右盆腔淋巴结6枚）均未见癌转移（0/11）。免疫组化：CK7（+），Vim（+），ER（+），PR（-），CK5/6（-），P40（-），WT-1（-），NapsinA（-），P53（+），P16（-），CA125（+），Ki67（+，约50%）。临床分期：Ib期（2008FIGO分期）子宫内膜癌的MRI影像分期表现杨贵磁共振成像是子宫病变首选的影像学检查方法之一，其最重要的作用在于肿瘤分期，对肿瘤的诊断和鉴别诊断，具有非常重要的临床意义。磁共振检查的意义妇产科MR检查注意事项病人检查前一定要特别了解：1、绝经前、绝经后？2、月经状况、周期，是否怀孕？3、是否服用避孕药或其它激素类药物？4、有无手术史或放疗病史？5、是否带有节育环或其它金属植入物MR检查技术1、小FOV，薄层比较好；2、T2WI抑脂序列对观察子宫内膜及子宫肌瘤比较好，但常规T2WI不能少；3、DWI序列对观察盆腔淋巴结转移及骨骼转移效果好；4、增强扫描最好TIWI抑脂；5、中等量尿液。MR检查技术要点1、适度充盈膀胱；2、多通道腹部线圈，小FOV，薄层比较好；3、成像方位：子宫体或子宫颈冠、矢、轴位；人体轴位；盆腔比邻关系、淋巴结；4、成像序列：T1WI、T2WI、T2压脂、DWI、ADC（T2WI压脂观察子宫内膜及子宫肌瘤比较好，但常规T2WI不能少，DWI序列对观察盆腔淋巴结转移及骨骼转移效果好）；5、增强：冠、矢、轴位TIWI抑脂；子宫体扫描定位子宫颈扫描定位子宫附件解剖结构子宫位于小骨盆中央，坐骨棘水平之上，分为前位、中位和后位，多呈前倾前屈位，前有膀胱，后有直肠，两侧有输卵管和卵巢。子宫分为子宫底、体、颈三部分，成人子宫上宽下窄，前后稍扁，呈倒置梨形，长约7-8cm，宽约4-5cm，厚约2-3cm，容积约5ml，重量约50g；宫颈长2.5-3cm，宽＜3cm，厚3cm；宫颈与宫体的比例因年龄而异，婴儿期为2:1，成年妇女为1:2，老人为1:1；宫颈管粘膜为柱状上皮，宫颈阴道部为磷状上皮，磷状上皮与柱状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。宫体与宫颈之间最狭窄的部分为子宫峡部，非孕期长约1cm，临产后形成子宫下段，峡部上端为宫颈解剖学内口，下端为组织学内口。子宫壁由内向外分为内膜层、肌层和浆膜层，内膜层表面2/3为功能层，余下1/3为基底层，功能层有周期性变化。成年妇女输卵管左右各一，长约12cm，分为间质部、峡部（3-6cm）、壶腹部（5-8cm）、伞部。卵巢大小为4cmx3cmx1cm，呈扁椭圆形，表面凹凸不平，绝经后卵巢萎缩。妇女一生中有400-500个卵泡发育成熟并排卵。卵子排出后，卵泡转化为黄体。子宫内膜及周期性变化：月经期：第1-4天，内膜线显示模糊；增生期：第5-14天，内膜厚约3-6mm；分泌期：第15-28天，内膜可达6-12mm，正常小于15mm，经量偏多者内膜也偏厚；绝经期：内膜4mm子宫附件MR表现子宫体T2WI图像分为四层结构（由内向外）：1、子宫内膜和分泌物：高信号；2、结合带：低信号；3、子宫肌层：中等信号4、浆膜层：低信号（化学位移伪影）结肠子宫肌层子宫腔结合带膀胱子宫颈子宫直肠凹直肠阴道结合带膀胱基质直肠子宫肌子宫内膜宫颈内管宫颈子宫内膜随月经周期的变化而变化，随年龄变化而变化，子宫内膜青春期开始受卵巢激素的影响，其表面2/3能发生周期性变化称为功能层，靠近子宫肌层的1/3内膜无周期性变化，称为基底层。卵泡期，月经第7天分泌期，月经第26天育龄期妇女绝经后妇女宫颈T1WI表现为均匀一致的稍低信号，由于宫颈粘液的缘故，可呈稍高信号。高分辨T2WI可看到4层结构：最内层：高信号粘液；粘膜层（柱状上皮）：高信号，低于粘液信号；纤维基质（结合带）：低信号；肌层：中等信号；阴道阴道壁由最内侧的粘膜和其下的平滑肌、大量的弹性纤维及静脉丛构成。阴道粘膜为复层鳞状上皮。T1WI：呈中等稍低信号T2WI：内带（上皮、粘液）呈高信号；外带（纤维结缔组织）呈低信号。卵巢、输卵管卵巢在横断位和冠状位显示良好，T1WI呈中等或稍低信号，T2WI因多个卵泡结构呈高信号，间质部分程稍低信号。输卵管正常难以显示，积水时显示良好。增强后子宫内膜癌子宫内膜癌又称为子宫体癌，女性生殖系统常见恶性肿瘤之一，好发于绝经期和绝经后妇女，发病高峰55-65岁，主要症状是月经期间或绝经后不规则阴道出血和分泌物增多，因症状明显，75%病人能早期发现。常见病理类型是腺癌，大概占80%。主要诊断手段为内膜活检组织学检查。影像学检查的主要作用在于诊断、分期、监测疗效和检出复发等，其中分期是最主要的作用。磁共振判断子宫深肌层受侵的准确率达92-97％，浅肌层受侵的准确率为69-74％。MRI诊断标准：子宫内膜癌的诊断标准主要以绝经前内膜厚度超过10mm，绝经后超过3mm为异常；其他标准包括内膜的异常强化表现、结合带信号异常或中断、肌层显示受侵等。子宫内膜癌按癌灶的形态和范围，分为局限型和弥漫型。前者通常形态不规则，表现为子宫内膜局部不规则增厚，可呈菜花状或结节状，后者通常向腔内广泛生长，累及大部分内膜，也可由前者发展而来，表现为子宫内膜层弥漫增厚。MRI在诊断子宫内膜癌时观察的参数主要包括：子宫内膜厚度、子宫结合带的完整性及病灶的信号、形态、大小、范围等。T2WI能清晰显示子宫内膜的厚度，绝经前妇女子宫内膜厚度随月经周期而改变，但一般不超过10mm；绝经后妇女内膜厚度一般小于3mm。若超过此范围多提示内膜病变。子宫内膜癌的发病高峰在50到70岁，绝经后占多数。若癌灶尚局限于内膜，其结合带可表现为带状均匀低信号，若向肌层侵犯，则多数结合带有部分或全部显示异常，包括结合带增宽、显示不清或中断消失等。因子宫内膜癌病灶内可有出血、坏死、脱落的内膜片等，MRI多呈不均匀信号在T2WI上病灶信号多明显高于肌层，T1WI上肿瘤与肌层信号基本相等，不易区别，在T1WI增强上因肿瘤强化不如肌层明显，肿瘤轮廓勾勒清楚，而呈相对稍低信号表现，较易识别。当病灶较大时，癌灶信号多不均匀，其内常呈混杂信号，并可向邻近组织侵犯，边界不清，增强后癌灶呈不均匀异常强化表现，坏死区无强化。淋巴结转移：区域淋巴结直径1cm。MRI分期的评价：采用国际妇产科联盟（FIGO）2009年肿瘤分期原则。子宫内膜癌的准确分期，将对临床治疗方案的选择起很大作用，也是判断预后的重要依据。MRI用于子宫内膜癌的主要价值也在于其对肿瘤分期的准确估计，通常将结合带是否完整作为判断肌层有无受侵的观察标准，结合带在T2WI上可较清楚显示，在T1WI增强下显示更准确，正常时表现为环绕内膜的低信号带，受侵时一般有结合带的信号及形态的改变、部分显示不清或消失；对于部分绝经后患者其子宫萎缩，结合带显示不清，此时应结合宫壁内缘是否毛糙、局部肌层的改变以及临床病史等情况来综合分析。子宫内膜癌分期FIGO2009分期5年生存率Ⅰ期肿瘤局限于子宫体85.3%Ⅰa肿瘤浸润深度1/2肌层Ⅰb肿瘤浸润深度1/2肌层Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延70.2%Ⅲ期肿瘤局部和/或区域扩散49.2%Ⅲa肿瘤累及浆膜层和/或附件Ⅲb肿瘤累及阴道和/或宫旁受累Ⅲc肿瘤累及盆腔淋巴结和/或主动脉旁淋巴结转移Ⅲc1盆腔淋巴结阳性Ⅲc2腹主动脉旁淋巴结阳性和/或盆腔淋巴结阳性Ⅳ期远处转移18.7%Ⅳa肿瘤侵及膀胱或直肠粘膜Ⅳb远处转移，包括腹腔内（或）腹股沟淋巴结转移子宫内膜癌各期表现Ⅰ期肿瘤局限于子宫体Ⅰa肿瘤浸润深度1/2肌层Ⅰb肿瘤浸润深度≥1/2肌层Ia：侵及肌层＜1/2Ib：侵及肌层＞1/2Ia：肿瘤未侵及肌层Ⅰa期：肿瘤局限于宫体，浸润深度1/2肌层。MR表现：宫内出现局灶型或弥漫性异常信号，内膜-肌层交界区不规则，内膜下强化带毛糙、中断，肿瘤浸润肌层1/2。与上同一病例Ⅰb期肿瘤浸润深度1/2肌层。MR表现：结合带完全消失，增强动脉期内膜小强化带消失，浸润肌层≥1/2。病例2：子宫外形欠规则，内膜不均匀性增厚，表面凹凸不平，其内信号不均，部分似达浅肌层，DWI呈稍同信号，结合带模糊不清，增强呈相对稍低信号。术后病检：子宫内膜高分化宫内膜样腺癌，浸及子宫肌壁内1/2层。病理分期Ib期。Ib：未侵犯宫颈间质II期：侵犯宫颈间质Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延。MR表现：肿瘤信号突入正常宫颈基质。病例1：T2WI上中等信号的肿块延伸至宫颈并扩张了宫颈管，低信号宫颈纤维基质带中断。病例2Ⅲ期肿瘤局部和/或区域扩散Ⅲa肿瘤累及浆膜层和/或附件Ⅲb肿瘤累及阴道和/或宫旁受累Ⅲc肿瘤累及盆腔淋巴结和/或主动脉旁淋巴结转移Ⅲc1盆腔淋巴结阳性Ⅲc2腹主动脉旁淋巴结阳性和/或盆腔淋巴结阳性IIIa：累及浆膜层或附件IIIb：阴道或宫旁受累IIIc：盆腔或主动脉旁淋巴结转移IIIa期MR表现：肌层外缘连续性中断，子宫外形轮廓不规则、不完整。IIIb期MR表现：阴道受累，阴道壁低信号节段性消失，累及宫旁，可见宫旁软组织影。IIIc期MR表现：淋巴结转移，区域淋巴结1cm。病例1：子宫内膜癌，宫旁浸润，盆腔淋巴结转移。病例2：子宫稍增大，内膜增厚，表面凹凸不平，DWI呈不均匀性高信号，邻近结合带模糊不清，增强后呈不均匀性强化，可疑累及浆膜层，盆腔及腹股沟小淋巴结显示。膀胱及附件未见明显异常，盆腔少量积液。病理：子宫内膜样腺癌，（左盆腔淋巴结9枚）查见癌转移（2/9），（右盆腔淋巴结7枚）查见癌转移（1/7）。病理分期：IIIC期。Ⅳ期远处转移Ⅳa肿瘤侵及膀胱或直肠粘膜。MR示正常低信号中断Ⅳb远处转移（远处器官出现肿块或腹腔内/腹股沟转移）Ⅳb期：远处转移。对于有绝经后不规则阴道出血病史，子宫内膜不规则增厚，宫腔内T2高信号肿物，DWI明显受限，有不同程度的肌层浸润，动脉增强曲线呈快进-快出或平台型，可作出诊断。MRI能准确预测浸润子宫肌层的深度、宫颈基质的侵犯、淋巴结受累、远处转移，为准确的分期提供可靠的信息，并能提供子宫大小、肿瘤体积、腹水及附件异常等信息，有助于术前评价和手术方案的制定，在治疗随访复查中有重要的作用。鉴别诊断：子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉、内膜炎性病变，三者均属良性病变，DWI受限程度较轻。粘膜下肌瘤T2WI以低信号为主，退变型呈高低混杂信号，但增强明显延迟强