(完整版)慢性鼻—鼻窦炎(手术治疗)临床路径(护理篇)

慢性鼻—鼻窦炎（手术治疗）临床路径（护理篇）适用对象：第一诊断为慢性鼻—鼻窦炎（ICD10：J32）行鼻内镜手术（ICD9-CM3：21.31/22.2～22.6）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院第1天年月日护理记录护理处置效果评价白班夜班建立入院病历□已建立□未建立入院宣教（环境、设施、医护团队、制度）□是□否介绍安全防范知识□是□否讲解办理医保、新农合等相关手续□是□否戴腕带□是□否更换病员服及卫生处置□是□否监测T、P、R、BP□是□否测量身高、体重□是□否既往史□是□否药物过敏史□是□否评估鼻腔脓性分泌物□是□否评估有无头痛□是□否MEWS评分分跌倒评分分压疮评分分签署相关文书（入院须知、离院责任书）□是□否护理级别□一级护理□二级护理□三级护理协助完善相关检查□血尿常规□肝肾功□输血全套□心电图□胸片□鼻窦CT护理指导效果评价饮食指导：清淡、易消化食物□不了解□部分了解□基本掌握指导漱口，保持口腔清洁□不了解□部分了解□基本掌握告知鼻窦CT检查的目的及配合□不了解□部分了解□基本掌握介绍慢性鼻—鼻窦炎的治疗、护理过程□不了解□部分了解□基本掌握预防感冒□不了解□部分了解□基本掌握预估出院日期□不了解□部分了解□基本掌握医嘱执行效果评价长期医嘱□执行□未执行临时医嘱□执行□未执行□作废医嘱变异：□无□有执行护士签名：变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：住院第2～3天年月日护理记录护理处置效果评价白班夜班护理级别□一级护理□二级护理□三级护理药敏试验□阴性□阳性协助完善相关检查□三大常规□肝肾功□输血前检查□肝炎六项□EKG□胸片□CT护理指导效果评价鼻内镜下行鼻—鼻窦炎手术的目的、过程及术后注意事项□不了解□部分了解□基本掌握饮食：全麻术前禁饮禁食6～8小时；局麻清淡普食，术前少饮水□不了解□部分了解□基本掌握术前健康教育效果评价介绍手术前准备的目的、注意事项□不了解□部分了解□基本掌握张口呼吸训练□不了解□部分了解□基本掌握指导漱口，保持口腔清洁□不了解□部分了解□基本掌握讲解术后清淡、易消化软食的重要性□不了解□部分了解□基本掌握术前患者身体清洁（如洗头、洗澡等）术区备皮，说明必要性□不了解□部分了解□基本掌握医嘱执行效果评价长期医嘱□执行□未执行临时医嘱□执行□未执行□作废医嘱变异：□无□有执行护士签名：变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：住院第4天（手术日）年月日护理记录护理处置效果评价白班夜班手术室前准备□已准备□未准备监测T、P、R、BP□是□否剪鼻毛，男患者剃胡须□是□否核对手术部位、检查手术部位标识、更换病员服、去除假牙、口红、首饰、眼镜、手表等饰物□是□否遵医嘱术前用药，观察用药后的反应□是□否携带用物：病历、影像资料（CT、X线）等□齐备□不齐（缺：）与手术室人员交接□是□否入手术室时间时分出手术室时间时分术后用物准备：弯盘、小毛巾、软纸、冰袋□是□否入监护室时间时分出监护室时间时分回病房时间时分麻醉护理常规□是□否监测T、P、R、BP□是□否护理级别□一级护理□二级护理□三级护理观察鼻腔有无出血□是□否观察鼻腔填塞物是否在位□是□否全麻者小便自解时间时分MEWS评分分跌倒评分分压疮评分分护理指导效果评价安慰患者，减轻手术后患者的恐惧□患者能说出所担心的事情□患者能后接受治疗护理□患者无恐惧情形或恐惧减轻手术后疼痛缓解方法□患者能掌握缓解疼痛的技巧□患者知晓手术后止痛方法手术切口出血观察及处置□患者无持续性鲜血渗出血型分泌物□患者/家属能叙述术后切口出血的表现手术切口感染观察及处置□患者体温在术后吸收热范围□患者/家属能叙述预防术后感染的方法饮食指导：全麻6小时后、局麻2小时后进清淡温凉饮软食，首次进食前先用冷开水漱口□不了解□部分了解□基本掌握指导局部冷敷可减少出血、减轻肿胀及疼痛□不了解□部分了解□基本掌握协助患者半卧位（全麻清醒6小时候后）休息，利于分泌物引流，减轻肿胀及疼痛□不了解□部分了解□基本掌握告知勿用力咳嗽及打喷嚏，指导张口呼吸□不了解□部分了解□基本掌握医嘱执行效果评价长期医嘱□执行□未执行临时医嘱□执行□未执行□作废医嘱变异：□无□有执行护士签名：变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：住院第5～9天（术后第1～5天）年月日护理记录护理处置效果评价白班夜班护理级别□一级护理□二级护理□三级护理观察药物副作用□是□否监测T、P、R、BP□是□否协助半卧位休息□是□否观察鼻腔有无出血□是□否观察鼻腔填塞物是否在位□是□否鼻腔填塞物取出后鼻腔点药□是□否漱口水漱口，保持口腔清洁□是□否护理指导效果评价进食清单温凉饮食，忌辛辣刺激，保持大便通畅□不了解□部分了解□基本掌握吐出口腔分泌物便于观察伤口出血，避免血性分泌物对胃黏膜的刺激□不了解□部分了解□基本掌握指导鼻腔填塞物取出前张口呼吸□不了解□部分了解□基本掌握鼻腔填塞物取出后教会鼻腔点药、正确擤鼻□不了解□部分了解□基本掌握医嘱执行效果评价长期医嘱□执行□未执行临时医嘱□执行□未执行□作废医嘱变异：□无□有执行护士签名：变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：住院第10天（术后第6天）（出院日）年月日护理记录出院评估生命体征：T℃P次/分钟R次/分钟BPmmHg精神状态：□好□一般□差饮食：□流质□半流质□普通饮食伤口情况：□愈合□红肿□出血活动：□差□良好出院指导□饮食：规律饮食，1个月内不宜食坚硬食物，禁辛辣刺激；禁烟酒□教会患者掌握正确的滴鼻剂鼻腔冲洗法，并告知患者遵医嘱滴鼻或鼻腔冲洗□注意劳逸结合，尽量避免接触粉尘及刺激性气体鞥；适当体育锻炼，增强抵抗力□避免用力擤鼻、挖鼻，防止鼻腔出血，保持口腔清洁□将出院相关资料、科室联系卡及健康教育手册发给患者□预约复查时间，定期门诊随访医嘱执行效果评价长期医嘱□执行□未执行临时医嘱□执行□未执行□作废医嘱办理出院手续变异：□无□有执行护士签名：变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：