康复医疗文书要求及质控标准正式版

-1-文件编号文件名称康复科医疗文书书写要求页数06文件类别病历书写规范制定部门康复医学科附件数0版次第版修订次数第次修订日期年月日颁布日期年月日1.目的为规范康复医学科病历书写，特根据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》，等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。2.范围我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。3.内容3.1康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。3.2本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。3.2规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。3.3相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。3.4在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。3.5我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）-2-进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。3.6康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。3.7定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。3.8附件：康复科医疗文书书写质控标准编写者审核者批准者签名日期-3-附件：康复科医疗文书书写质控标准项目标准分评分标准评分证明病历首页2各项目填写完整、正确、规范有一处不符合要求扣0.5分，药敏不填扣1分入院记录一般项目1一般项目齐全、填写正确a姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣1分。b其他项目有缺或错写扣0.5分。主诉2主要症状或体征简明，不超过20个字。一般不用诊断名称。病理确诊再入院除外。a．如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。b．无近况描述扣0.5分。c.时间不准确扣0.5分。现病史121）起病时间与诱因。（1分）2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。（5分）3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分）4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5分）6）记录与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病。（1.5分）a．时间不准，无诱因各扣1分。b．部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。c．疾病发展情况未描述扣1.5分。d．入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分。确未诊治不扣分。e．同治病应有主要病情与治疗，太简单扣0.5～1.0分既往史31）既往一般健康情况、心、脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。（1.5分）a．重要脏器疾病史如不具体扣0.5～1.0分。b．药物过敏史缺，扣-4-2）手术、外伤史，重要传染病史，输血史。（1.5分）3）药物过敏史必问。2分；与首页不一致，扣1分。c．手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。个人史21）个人史。（1分）2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）a．个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。b．婚育史不全扣0.5分，三项中缺一项扣0.5分。家族史11）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。2）直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。a．如系遗传疾病，病史询问少于三代家族成员，扣0.5分。b．家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分，父母必问，如未记扣0.5分，（年久确实不明者不扣分）。体格检查91）项目填写完整、正确（2分）2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。（3分）3）专科检查情况全面、正确、（4分）a头颅四肢及神经系统检查如缺扣2分。b体表、腹肿块应图示，缺扣0.5分c肿瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结，缺相关区域扣1分d专科检查不全面酌情扣1-2分，应有的鉴别诊断体征不全或未记扣1.5-3分。诊断31）有辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果（1分）2）初步诊断合理、主次分明、全面。（1分）3）有医师签名并注明日期。（1分）a辅助包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。b主要诊断以症状、体征待查代替诊断，扣2分c非执业医师写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。-5-病程记录首次病程记录51）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分）2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）3）诊断、诊疗计划具体明确（2分）4）首次病程记录患者入院8h内完成。（1分）5）必须由执业医师书写。a如书写内容与住院志有严重不一致者扣2分b非执业医师书写，此项不得分，扣5分c单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病一年内再次入院者，可免写鉴别诊断d诊疗计划不全或不具体扣1分上级医师查房61）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2分）2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成。（1分）3)每周必须有一次副高以上医生（或科主任）查房（1分）4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊治分析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案（2分）a对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分b上级医师查房记录未标示或未签名各扣0.5分，扣至1.5分止c副高以上查房无诊治分析扣1分，不明确或太简单扣0.5分d上级医师签字如为他人冒签，发现一处超扣5分e危重患者缺上级医生查房记录或请示、汇报记录，超扣10分f疑难患者缺上级医生查房、科室讨论记录，超扣10分备注：1、本表依据卫生部规范制订。2、标准总分为100分；甲级≥90分，乙级90-80分，丙级80分。3、对病历书写中严重不符合规范处，而本检查未能涉及的，可说明理由直接扣分。适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。4、另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。5、电子病历应符合本规范内容。6、按标准与评分说明评分。