动脉瘤的影像诊断-

动脉瘤的影像诊断颅内动脉瘤（intracranialaneurysm)颅内动脉瘤是指颅内动脉管腔的局限性异常扩张。动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因，在我国50%蛛网膜下腔出血是由于动脉瘤破裂引起的。多见于Willis环的动脉分叉部。发生于颈内动脉系统者约占90%，椎-基底动脉系统约10%。在我国最常见的是颈内-后交通动脉瘤，其次是前交通动脉瘤和大脑中动脉分叉处动脉瘤。Mostcommonsitesofcerebralaneurysms•JanvanGijn,RichardSKerr,andGabrielJERinkel(2007).“Subarachnoidhaemorrhage.”TheLancet.Volume369,Issue9558,27January2007-2February2007,Pages306-318.按动脉瘤形态分为：粟粒状动脉瘤、囊状动脉瘤、假性动脉瘤、梭形动脉瘤和夹层动脉瘤；以囊状动脉瘤最为常见；据其大小分为小（小于5mm）、中（5-15mm）、大（16-25mm）动脉瘤，直径大于25mm者为巨型动脉瘤。据血栓形成情况分为：无血栓形成动脉瘤、部分血栓形成的动脉瘤和完全血栓闭塞性动脉瘤。颅内动脉瘤分类影像表现DSA：动脉瘤起源于动脉壁一侧，突出呈囊状，形状多为圆形、卵圆形，亦可呈葫芦状或不规则形。大脑后交通动脉瘤v【影像表现】：DSA示左颈内动脉虹吸段一宽颈动脉瘤（↑），瘤腔光滑，其内未见充盈缺损。v【影像诊断】：左颈内动脉虹吸段动脉瘤(DSA)。DSA表现右侧后交通动脉瘤：类圆形高密度影（↑）增强后由对比剂充填呈均匀高密度（↑）CT表现⒈无血栓动脉瘤平扫为圆形稍高密度影，边缘清楚，增强有均匀强化，CTA可显示动脉瘤与其载瘤动脉的关系。＊平扫于鞍上可见一类圆形软组织影，呈稍高密度，占位效应不明显。＊增强扫描肿物明显强化，强化程度与颅内血管相似。＊曲面重建示左侧颈内动脉床突上段呈瘤样扩张。＊三维重建更好的显示肿瘤的位置。左侧颈内动脉床突上段巨大动脉瘤⒉部分血栓动脉瘤CT平扫瘤腔呈稍高密度，其外侧为新月形、环形或不规则形的血栓，最外层为增厚的略高密度的瘤壁，可有斑点或曲线状钙化；增强扫描瘤腔和瘤壁明显强化，血栓不强化。⒊完全血栓动脉瘤CT平扫见增厚的动脉瘤壁呈环形稍高密度，常有钙化；瘤腔内密度不均匀，新鲜的血栓呈高密度；增强扫描动脉瘤壁呈环形强化，血栓不强化。CT表现【影像表现】：CT平扫（A）示左侧侧裂区一类圆形不均匀略高密度影，边界清楚，呈“蛋壳样”钙化；增强及延迟扫描（B～D）明显均匀强化，周边血栓部分未见强化，呈“靶”形征（↑）。【影像诊断】：左侧侧裂区动脉瘤。部分血栓动脉瘤MRI表现动脉瘤的MRI表现与其血流速度、血栓形成、钙化和含铁血黄素沉积有关：1、在无血栓形成的动脉瘤：通畅的瘤腔因血流速度快造成流空现象，在T1、T2上呈低或无信号病灶；血流速度慢的动脉瘤在T1上呈低或等信号，T2上呈高信号。增强扫描明显强化。v【影像表现】：MRI平扫见左侧大脑前动脉起始段动脉瘤（↑）在均呈流空样无信号改变T1WI（A）、T2WI（D），其前下方、左侧额叶内AVM（↑）呈乱麻（B）两处病灶均明显强化。MRA（C）显示额叶AVM呈乱团状高信号（↑），并可见粗大引流静脉；动脉瘤呈明亮高信号（↑）。v【影像诊断】：左大脑前动脉分支动脉瘤并额叶动静脉畸形。MRI表现右侧大脑中动脉无血栓动脉瘤2、部分血栓形成的动脉瘤：动脉瘤内的血栓常为半圆形或新月形位于瘤腔的周边，紧靠通畅瘤腔的血栓因含有较多的高铁血红蛋白，在T1和T2上呈高信号，在此高信号带外围的血栓呈高、等、低混杂信号。通畅的瘤腔位于瘤体中央或偏侧呈低或无信号，血流缓慢时可呈高信号。增强扫描：瘤腔和瘤壁均有强化，而血栓不强化MRI表现【影像表现】脑基底动脉环区左侧后交通动脉区可见一圆形病灶，病灶边界清楚，T2WI及T1WI均呈低信号或无信号，其间可见混杂信号影（为血栓），增强扫描后明显强化。MRA显示左侧后交通动脉局限性囊状扩张，左侧大脑前动脉未能显示。【诊断】左后交通动脉巨大囊状动脉瘤(手术证实)部分血栓动脉瘤部分血栓动脉瘤3、完全血栓化的动脉瘤：因血栓形成早晚不同MRI信号表现各异，急性血栓呈等信号，亚急性血栓呈短T1、长T2高信号，陈旧性血栓因含有出血、钙化和含铁血黄素而呈混杂信号；增强扫描时仅有囊壁的环状强化。4、钙化在T1、T2上均呈低信号，位于血栓内或瘤壁。5、含铁血黄素沉积表现为T2低信号MRI表现CTA、MRA与DSA的比较CTA诊断颅内动脉瘤的能力，文献报道较为一致，对于直径3mm的颅内动脉瘤其阳性检出率与DSA相当。对于直径5mm的颅内动脉瘤．MRA的诊断能力与DSA相当，而直径3mm的动脉瘤其诊断能力则较差。对于直径为3-5mm颅内动脉瘤的诊断能力，文献报道差异较大。主动脉瘤主动脉瘤的病因：动脉粥样硬化、结缔组织的先天薄弱、囊性中膜坏死、先天性、大动脉炎、梅毒、白塞病、马方综合征；外伤、医源性、感染性、动脉硬化；高血压。扩张的主动脉内径大于邻近正常管径的1.5倍以上者称为主动脉瘤。②按形态可分为：囊状、梭状、和混合型。主动脉瘤的分型①按病理和与组织结构分为：1.真性动脉瘤（由主动脉壁的三层组织结构组成）2.假性动脉瘤（动脉瘤破裂后由血肿与周围包绕的结缔组织构成）3.夹层动脉瘤（为主动脉壁中膜血肿或出血）夹层动脉瘤的分型Debackey分型Ⅰ型:破口位于升主动脉,病变累及升、降或腹主动脉Ⅱ型：破口位于升主动脉,病变仅累及升主动脉Ⅲ型：破口位于锁骨下动脉以远Stanford分型：A型：夹层累及升主动脉,相当于DebakeyⅠ型和Ⅱ型B型：夹层同时累及胸腹主动脉,相当于DebakeyⅢ型影像诊断X线：平片可见纵隔影增宽或局限性块影（主动脉相连），透视下肿块有扩张性搏动；瘤壁常发生钙化，瘤体压迫或侵犯周围器官。血管造影：1.主动脉显影时，瘤囊内造影剂充盈，或主动脉梭形扩张；2.主动脉异常扩张，＞相邻近心端正常管腔30%。v【影像表现】：远达正侧位片（A、B）示升主动脉远端及弓部明显增宽，呈囊状扩张（↑）。v【影像诊断】：主动脉升、弓部囊状动脉瘤。X线表现平扫即可显示动脉瘤的大小、形态、部位、瘤壁钙化及瘤体与周围结构的关系。增强扫描能清楚显示附壁血栓、主动脉瘤渗漏或破入周围组织脏器等，MSCT可以重组出逼真的三维图像，并可显示主动瘤与分支血管的关系。CT表现升主动脉瘤CT平扫可见升主动脉明显扩张，管壁可见钙化斑块，增强扫描均匀明显强化，其内无明显血栓。平扫增强矢状位冠状位三维重建升主动脉瘤【影像表现】CT显示于降主动脉相大约起始段可见管腔呈局部梭型囊状扩张，增强扫描可见强化的管腔周围呈厚壁软组织密度影环绕，其内可见部分斑状钙化（图A、B）。双侧胸腔可见少量积液，部分密度呈血性密度（CT约为50HU左右），双下肺部分可见肺不张改变（图B、C）。重建可清楚的显示降主动脉起始部呈局部囊状扩张，主动脉其余部分正常（图D～F）。【诊断】降主动脉起始部梭型动脉瘤合并附壁血栓并双侧胸腔积血、肺不张。梭型动脉瘤混合型动脉瘤腹主动脉（平肠系膜上动脉至腹主动脉分叉处）真性动脉瘤，大量附壁血栓形成，并见多个棘状溃疡，血管外膜完整，未见明确破裂口。平扫增强矢状位冠状位三维重建混合型动脉瘤夹层动脉瘤Ⅰ型真腔假腔夹层动脉瘤Ⅰ型男，62岁，突发胸痛2h影像表现：平扫可见钙化斑块内移，增强扫描管腔内可见内膜样分隔，破裂口位于升主动脉，累及左侧锁骨下动脉、右侧颈总动脉、头臂干，以及全程降主动脉；此例真腔大于假腔。影像诊断：主动脉夹层EebakeyⅠ型。v【影像表现】：CT增强扫描横断面（A、B）显示降主动脉夹层，管腔内可见膜样分隔（↑），VR重建（C）显示撕裂口向下延伸至腹主动脉。v【影像诊断】：主动脉夹层动脉瘤Ⅲ型。夹层动脉瘤Ⅲ型假性动脉瘤主动脉弓假性动脉瘤并双侧胸腔积液腹主动脉并髂总动脉瘤破裂【影像表现】：腹主动脉-双侧髂总动脉管腔呈囊状扩张，病变范围上缘平L1椎体，双侧肾动脉下缘，下缘达双侧髂总动脉分叉处，可见大量附壁血栓形成；腹膜后间隙见大片不规则形异常稍高密度影。腹主动脉并髂总动脉瘤破裂影像诊断：腹主动脉-双侧髂总动脉瘤形成，并破裂、出血，腹膜后血肿形成；MRI表现无需对比增强可显示主动脉内腔、管壁及其与周围组织的结构关系等及血流动态变化，通过MRA三维成像有利于显示主动脉瘤的形态、大小、类型、病变的范围、瘤壁、附壁血栓及瘤体与主动脉及分支的关系。v【影像表现】：MRIHASTE序列（A）及CE-MRA（B）见主动脉弓降部瘤样扩张（A，↑）（B，*）。v【影像诊断】：主动脉弓降部巨大真性动脉瘤。MRI表现v【影像表现】：升主动脉扩张，内见膜样分隔（↑），横断面示真腔内呈流空无信号区，假腔呈等低信号。v【影像诊断】：主动脉夹层EebakeyⅡ型。MRI表现其他部位动脉瘤•内脏动脉瘤肝总动脉分支动脉瘤脾动脉瘤右肾动脉瘤脾动脉瘤脾门前血管增粗、迂曲内脏动脉瘤周围动脉瘤双侧腘动脉瘤并附壁血栓形成周围动脉瘤左侧股深动脉假性动脉瘤