类风湿性关节炎(尪痹)诊疗规范

类风湿性关节炎（尪痹）中医诊疗方案一、定义类风湿关节炎是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，多见于中年女性，主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎、关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。发病原因不明，可能与遗传、感染、环境等因素有关，该病属于中医风湿病（痹证、痹病）范畴，中医可诊断为“尪痹”。二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准；参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001．1-94)。尪痹是由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。2.西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准。（1）晨僵至少1小时(≥6周)。（2）3个或3个以上关节区的关节炎(≥6周)。（3）腕、掌指关节或近端指间关节炎(≥6周)。（4）对称性关节炎(≥6周)。（5）皮下结节。（6）手X线改变。（7）类风湿因子阳性。有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。（二）证候诊断1.风湿痹阻证：肢体关节肌肉疼痛，重着，痛处游走不定，或见关节肿胀，屈伸不利，阴天加重，得热则舒，遇寒加重，恶风胃寒，舌质淡红，苔白或薄白、白腻或白滑，脉弦缓或弦紧或浮紧。2.寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，皮色不红，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，阴雨天加重，肢体沉重，口淡不渴，舌质淡暗，苔白或白腻或白滑，脉弦缓或沉紧或弦紧。3.湿热阻痹证：关节红肿热痛，晨僵，有重着感，步履艰难，烦闷不安，发热，汗出，口渴或渴不欲饮，小便黄，大便干，舌质红，苔黄厚、腻，脉弦滑或滑数或濡数。4.痰瘀痹阻证：关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，皮下硬结，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错，舌质紫暗、有瘀点或瘀斑，苔腻，脉沉细涩或弦涩。5.气血两虚证：关节疼痛，活动后加重，倦怠乏力，头晕汗出，畏风，面黄少华，肢体麻木酸痛，或见关节变形、肌肉萎缩，头目昏眩，食少便溏，筋惕肉瞤，舌淡暗，苔少，脉沉细无力。6.肝肾亏虚证：关节疼痛或酸痛，屈伸不利，晨僵，关节畸形，腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，咽干、潮热。舌质红，苔少，脉沉细涩。7.肾虚寒凝证：腰膝酸痛，两腿无力，易疲倦，不耐劳作，喜暖怕冷，膝、踝、足趾、肘、腕、手指等处关节疼痛、肿胀，僵挛变形，难以屈伸，晨起全身关节（或最疼痛的关节）发僵发硬，筋挛骨重，肢体关节屈伸不利，甚至变形，脊柱僵直，舌苔白，脉象多见尺部弱、小、沉细，余脉可见沉弦、沉滑、沉细弦。三、检查（一）实验室检查：血常规、血沉、ASO、RF、C-反应蛋白（CRP）、ANA+ENA七项、AKA、APF、抗CCP抗体、HLA-DR4；（二）影像学表现：1．骨质侵蚀：关节缘、软骨下骨质、关节皮质小的穿凿样骨质吸收，2-5mm，半月形，边缘清楚，膝关节以胫骨侧缘及中间缘明显，腕骨以头状骨，月状骨，三角骨多见。2.骨质疏松：多见于腕骨、近端中节指骨骨干、膝关节。3.骨髓水肿：MRI骨髓水肿表现：T1WI低信号，增强扫描轻微强化；T2WI高信号，STIR高信号。4.节隙变窄：早期轻度、晚期消失，病变进展呈纤维化或骨性僵直，常见于近端指间关节、亦见于掌指关节（2、3指）、桡腕、腕、跖趾关节、膝关节以一侧或中间隙变窄明显，两侧不对称。5.关节隙增宽：关节渗液T1WI中低信号，T2WI高信号，增强不强化。6．周围结构异常：滑膜增厚：厚度﹥2mm；滑膜强化；血管翳：T1WI中等信号，增强后强化，T2WI高信号，STIR不均质高信号；肌腱炎：指伸肌腱、小指伸肌腱、屈指肌腱，正常时T1、T2WI低信号，肌腱水肿、炎症时T2WI高信号。四、中医治疗方案（一）辩证分型治疗---辩证选择口服中药汤剂、中成药（制剂）1.风湿痹阻型：治法：祛风除湿，散寒通络方药：尪痹I号方加减（羌活胜湿汤加减）羌活15克、独活15克、桂枝10克、秦艽15克、海风藤30克、当归10克、川芎15克、乳香6克、细辛6克、黄芪30克、甘草10克、鸡血藤30克、姜黄15克、威灵仙30克加减：风偏胜者加防风15克，荆芥12克，寒胜者加附子10克，湿胜者加防己12克、薏苡仁30克、苍术30克。中成药（制剂）：。2.寒湿痹阻型：治法：散寒利湿、祛风通络方药：尪痹II号方加减（乌头汤加减）制川乌6克先煎(或制附片10克)、桂枝10克、细辛3克、秦艽15克、防风12克、白芍15克、生黄芪30克、白术30克、当归10克、生苡仁15克、羌活10克、防己10克、生甘草10克。加减：关节肿胀者加白芥子9克；恶寒无汗者加麻黄6克、痛甚者加制乳香10克、制没药10克、乌梢蛇10克、露蜂房5克；关节僵硬、屈伸不利者加丹参30克、海风藤30克、伸筋草30克。中成药（制剂）：。3.湿热阻痹型：治法：清热利湿，宣痹和络方药：尪痹Ⅲ号方加减（宣痹汤加减）生苡仁30克、防己10克、滑石粉15克、连翘12克、苍术15克、黄柏10克、忍冬藤30克、萆薢10克、羌活10克、赤芍15克、青风藤15克、秦艽15克，土茯苓30克，蚕沙10克、赤小豆20克，地龙20克。加减：本证是RA的主要证型之一，多见于疾病的活动期，伴发热者加生石膏（先煎）15克、青蒿15克、羚羊角15克、丹皮20克；口渴者加石斛20克、芦根30克，关节痛甚者加全蝎3克、蜂房10克，屈伸不利加木瓜15克、伸筋草30克。中成药（制剂）：。4.痰瘀痹阻型：治法：活血化瘀、祛痰宣络方药：尪痹Ⅳ号方加减炙乳香6克、炙没药6克、地龙15克、制南星9克、白芥子9克、当归15克、赤芍15克、川芎15克、桃仁15克、红花15克、清半夏10克，全蝎3克、蜈蚣3条、羌活15克、陈皮12克、秦艽15克加减：关节肿胀，局部发热者可加虎杖15克、山慈菇9克；关节不温者，可加干姜6克、细辛3克；皮下结节者，加夏枯草15克、贝母10克、牡蛎20克；关节肿痛日久，加用破血散瘀搜风之品，如炮山甲9克、露蜂房5克、乌稍蛇10克等。中成药（制剂）：。5.气血两虚型：治法：补益气血、宣痹通络方药：尪痹V号方加减（圣愈汤加减）黄芪20-30克、当归15-20克、白术15-20克、山药15-20克、白芍12-15克、川芎15-20克、鸡血藤20-30克、夜交藤20-30克、地龙15-20克、乌梢蛇15-30克，羌活15克、防风15克、党参20克、熟地20克、桂枝12克、细辛6克、甘草10克。加减：寒盛者加附子10克，川乌10克，湿盛者加苍术15克，薏苡仁30克，荆芥10克，血瘀者加地龙20克、丹参15克，纳呆食少者加焦三仙各15克、鸡内金15克。中成药（制剂）：。6.肝肾亏虚型：关节疼痛或酸痛，屈伸不利，晨僵，关节畸形，腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，咽干、潮热。舌质红，苔少，脉沉细涩。治法：补益肝肾，通络止痛方药：尪痹Ⅵ号方加减（独活寄生汤加减）独活15克，防风15克，秦艽15克，寄生20克，杜仲15克，牛膝30克，当归20克，川芎15克，白芍20克，生地20克，党参15克，茯苓20克，桂枝12克，甘草10克加减：五心烦热者加鳖甲15克、青蒿20克、知母12克，关节疼痛者加乌蛇20克、清风藤30克、没药10克。中成药（制剂）：。7.肾虚寒凝型：治法：温补肾阳，祛寒利湿方药：尪痹Ⅶ号加减续断12-20g、补骨脂9-12g、熟地黄12-24g、淫羊藿9-12g、制附子6-12g（先煎）、骨碎补10-20g、桂枝9-15g、赤白芍各9-12g、知母12g、独活10-12g、防风10g、麻黄3-6g、苍术6-10g、威灵仙12-15g、伸筋草30g、牛膝15-30g、干姜10-15g、土鳖虫10-15g、透骨草20g、加减：上肢关节病重者，加姜黄15g、羌活15g；淤血症状明显者加红花12-15g、皂角刺5-10g、乳香10g、没药10g；腰腿痛明显者，加桑寄生30g、续断、补骨脂加量；肢体关节蜷挛僵直加薏苡仁30-40g、木瓜12-15g、白僵蚕10g；脊柱僵直变形、屈曲受限者加狗脊30-40g、鹿角胶10g（烊化）、羌活15g；关节疼痛重者可加重附子用量，并可加制草乌10g、制川乌10g。中成药（制剂）：。(二)辨证选择静脉滴注中药注射液1．各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉滴注，例如注射用鹿瓜多肽等。2．根据病情，可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，例如丹参类注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。(三)针灸疗法体针：上肢取穴肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷；下肢取穴环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等，或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，属寒者可加灸法，属热者可加用火针刺法。每日1次，每次留针30分，或点刺放血。上述各种治疗方法根据病情需要，同时配合激光点灼、中药穴位注射治疗。（四）中医外治疗法1.中药熏蒸（1）中药熏蒸方：Ⅰ号方（祛风散寒）：制川乌20克、生黄芪50克、川芎30克、鸡血藤30克、地鳖虫10克、苍术15克、桂枝15克、红花15克、秦艽20克，防风20克、细辛6克；Ⅱ号方（清热利湿）：防己30克、连翘20克、苍术15克、黄柏20克、忍冬藤30克、赤芍15克、青风藤30克、秦艽20克，土茯苓30克，，地龙20克。Ⅲ号方（补气养血）：黄芪30克、当归20克、白术20克、白芍15克、川芎20克、鸡血藤30克、夜交藤20-30克、防风15克、党参20克、熟地20克、桂枝15克。Ⅳ号方（补益肝肾）：独活20克，防风20克，秦艽20克，寄生20克，杜仲15克，牛膝30克。（2）熏蒸方法：将药物放入中药薰蒸仪雾化器中，加入适量水，在加热器中加热出现汽雾时开始治疗，窗口对准病人患病关节部位，调节加热温度。一般在40℃左右，以患者自觉舒适为度。每次30-40分钟，治疗结束时需休息2小时以上。每日一次，15天为一疗程.2.穴位药物敷贴（1）取穴：肾俞、三阴交、曲泉、足三里、关元、阿是穴；（2）药物选择：附子、公丁香、肉桂、吴茱萸、生川乌、生南星、细辛各20克，冰片5克，上药研细粉过120目筛，装瓶备用；（3）敷贴方法：取适量药粉加用少量白醋拌和制成一元硬币大小的薄饼敷贴上述穴位上，薄膜纸封盖,透气胶布固定；隔日或多日1次,每次敷药时间依皮肤反应而定,平均约4-10天。3.醋离子导入疗法用100ml醋均匀洒在作用极布导子上，放置病患部位，接阴极，作用极接阳极，对置法20分钟，每日或隔日1次，20次为1个疗程。4．激光穴位照射疗法（1）取穴：取穴与循经取穴相结合，据不同病变部位相应取穴。上肢:曲池、外关、合谷等穴及局部肿胀痛疼部位；下肢:鹤顶、犊鼻、阳陵泉、足三里等穴及局部肿胀部位（2）照射方法：予激光治疗仪直接照射穴位。用北京三顿电子技术有限责任公司生产SUNDON-300I型半导体激光治疗仪，波长810nm，先连续方式输出功率350-400mW,每靶穴位3分钟;然后,再脉冲方式输出功率800mW,通断时间2-6秒,点击靶穴以局部有烧灼反应为度。隔日1次,15次为一疗程。（五）电子微创针镜疗法1.适应症电子针镜技术有两大用途：一是检查诊断作用：通过检查明确诊断，了解关节病损范围和功能状况，以便进一步确定治疗方案；二是微创治疗作用。该技术的具体适应症为：（1）诊断明确---符合类风湿性关节炎的中西医疾病诊断标准；（2）中年龄12-60岁；（3）病程6个月以上；（4）膝关节出现关节纤维性强直，常规药物治疗疗效不佳。2.禁忌证（1）局部感染：电子针镜入路有可能导致感染波及关节；（2）关节活动明显受限：严重的关节骨性僵直，关节腔狭窄，无法进行检查；（3）凝血机制异常、严重高血压和心脏病患者。3.技术操作步骤（1）操作要点①首先是进行微创扩张松解术：通过微型刀械剥离、松解局部粘连及挛缩结缔组织；②第二是进行微创针镜治疗：持续药物灌洗、直视条件下的松解和剥离、各类缓释剂的置入。（2）膝关节腔清理术操作步骤①患者体位：患者取平卧位，暴露手术部位，患侧膝关节屈曲45°；②消毒麻醉：常规碘伏消毒膝