学校学生特异体质调查表

尊敬的家长：因为每个学生的体质状况生理状况存在一定差异，为保护学生，防止意外事故发生，根据相关法律和上级文件规定，决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行排查，请家长如实反映孩子的身体和心理情况.学生特异体质调查表学生姓名：性别：出生日期：年月日就读年级：入学年份：年口春李口秋季现居住地籍贯家长或监护人姓名:联系电话:序号健康调查项目请在相应“口”内打√,并描述1既往重大病史（包括；心脏病、脑血栓.脑血管疾病、癫痫，肾病、哮喘、肝病、血液系统疾病、残疾等）口是详述：口否2家族遗传病史口是详述：口否3既往严重意外伤害史留有后遗症口是详述：口否4过敏史（包括：药物，食物、花粉等过敏）口是详述：口否5心理异常（包括抑郁，多疑、焦虑、交往困难等）口是详述：口否6能否正常参加体育课体能锻炼的课程口能详述：口不能7能否参加竞技类剧烈体育运动(如运动会,足球赛,体育各项赛事口能详述：口不能8体质情况口较弱详述：口良好9既往手术史口是详述：口否其他情况说明如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内，请尽量项写详细，以上信息均为学生实际情况，已如实项写!家长成监护人签字:填写日期:年月日本表为学生健康档案请妥善保管，涉及个人隐私内容请妥善保管.XX学校