医疗投诉管理和医疗纠纷防范与处理

医疗投诉管理和医疗纠纷防范与处理医疗投诉管理导论历程医疗投诉管理的三个层次阶段●集中管理阶段●标准化管理阶段●管理信息化+病人安全文化阶段早期：集中管理阶段【背景】本世纪初，医患关系紧张，医疗纠纷发生率大幅度上升，纠纷处理难度明显增加。医疗界尚未做好相应准备，一些临床医务人员深陷于医疗纠纷的泥潭而茫然无措，即使没有发生纠纷医护人员也承受巨大心理负担早期：集中管理阶段【举措】设置专门机构（医务处内的“医患办公室”）使用专门人员（具备医学、法学知识和经验）集中处理疑难、复杂的医疗纠纷案件纠纷发生后迅速由专门机构的专业人员接手，将临床医务人员从纠纷中摆脱出来早期：集中管理阶段【优势】医疗纠纷处理的专门化带来处理水平的提高和处理效率的提升使临床医护人员尽量远离纠纷矛盾，轻装上阵投入正常医疗工作早期：集中管理阶段【有待提高之处】医疗纠纷处理规范化不足，比较依赖处理人员的个人能力部分医护人员远离纠纷后对医疗纠纷防范的重视程度下降中期：标准化管理阶段【背景】医疗投诉处理已经累积了一定经验，培养了有专业知识和实际经验的人员但医疗投诉整体管理水平需要进一步提高，需要靠稳定的工作流程来保证工作质量中期：标准化管理阶段【举措】形成标准化的医疗投诉处理流程借鉴病案记录模式建立标准化的医疗纠纷档案记录格式对人员进行标准化的业务培训中期：标准化管理阶段【优势】医疗投诉管理实现了标准化、规范化规范化管理带来处理效率的进一步提高和效果的进一步增强（大幅度降低了上级领导和临床医务人员在医疗纠纷上所需耗费的精力和时间）靠制度保证质量，减低了医疗投诉处理人员的工作变动对工作质量产生的影响例：北京协和医院医疗安全流程体系流程Ⅰ.医疗纠纷解决流程ⅠA.医疗投诉接待处理ⅠB.医疗纠纷解决路径ⅠB/1.医院内部协商解决ⅠB/2.医疗责任保险调解解决ⅠB/3.行政启动医疗事故鉴定ⅠB/4.司法诉讼ⅠC.医疗损害赔偿金支付ⅠC/1.医院内部常规支付ⅠC/2.医院内部大额支付ⅠC/3医责险支付ⅠC/4.向法院支付ⅠD.医疗纠纷分析整改ⅠD/1.经济责任落实ⅠD/2.行政责任追究ⅠD/3.定期分析会议ⅠD/4.定期院科反馈中期：标准化管理阶段【有待提高之处】纠纷处理成熟，纠纷防范不足临床科室医疗安全意识需要加强医院整体上需要形成病人安全文化氛围目前：管理信息化+病人安全文化阶段【举措】通过管理信息化确保管理标准化探索应用立体跨平台的医疗投诉科学管理软件倡导病人安全文化，医疗投诉管理只是病人安全文化的一部分建立完善医疗不良事件报告制度，在不良事件发生前发现问题解决问题目前：管理信息化+病人安全文化阶段【目标】在医院形成病人安全文化氛围全面落实患者安全目标使医疗安全管理与国际先进水平同步《医院投诉管理办法（试行）》第一章总则第二章医患沟通第三章投诉管理机构与人员第四章投诉接待与处理第五章质量改进与档案管理第六章监督管理第七章附则重点提示统一部门，配备专门人员流程规范化，文书规范化首诉负责制时限要求强调医患沟通不良事件强制报告与自愿报告结合医疗投诉接待处理中的技巧问题1、关注感眼神、倾听、反应2、效率感最快时间让投诉者得到反馈3、时间控制（1）暴发事件延时处理、层层递进（2）特殊事件迅速处理、一步到位4、层级控制尽可能多设层级，分级减压每一级给上一级留一定余地但避免太大伸缩空间5、区别对待引导（1）有暴力倾向、不讲道理者暴力不协商原则（2）走上正规途径者积极协助引导，提供方便注意：不可以堵死所有出口6、心理暗示说一套同时想一套最重要的信息以隐性方式表达所有引导尽可能通过心理暗示当前形势引发的思考医疗风险之所在（一）医学的发展进步产生风险医疗风险——医学发展之影响Ⅰ.技术层面技术自身安全性愈发展愈降低Ⅱ.管理层面医疗体系组织工业化的风险Ⅲ.心理层面社会公众心理期待值的变化技术层面医学是存在安全缺陷的技术（三个来源）医学是面临急迫应用需求的技术（缺陷累积效应）医学之能力愈强，其安全性愈低统计数字≠当事人的主观感受医学技术进展常常是以牺牲安全性为代价管理层面现代医疗的工业化组织管理模式医务人员和病人都置身于庞大的流水生产线分工精细影响到医务人员的思维方式工业化组织产生工业化风险（识别错误、院内感染威胁等）心理层面医学技术正进展到使得公众心理期待发生变化的时期社会公众对医学的心理期待高于医学的实际水平期待利益的丧失可能会引发纠纷矛盾（二）社会变革之影响医疗风险——社会变革之影响Ⅰ.社会模式转变法治社会中权利意识的膨胀Ⅱ.医患模式转变从“善良家父”到“权责对等”Ⅲ.经济模式转变高医疗成本可能诱发矛盾风险社会模式转变法治社会的特点是权利意识的觉醒和膨胀高权利意识——低容忍一定条件下产生的社会信任危机医患关系是最依赖信任感的关系医患模式转变“善良家父”医疗模式的特点向“权责对等”医疗模式转变医疗业者和患者都面临角色转换的适应问题处理不当可能导致矛盾爆发（尤其是知情同意纠纷）经济模式转变现代医学发展建立在高成本高投入基础上社会保障欠缺会导致患者负担过重成本患者的不堪重负会以某种方式转化为医疗纠纷医疗业者的经济动力可能影响医疗风险（三）法律制度之影响医疗风险——法律制度之影响Ⅰ.证据规则举证责任分配与法律归责原则Ⅱ.赔偿标准生命价值与职业风险Ⅲ.对手策略诉讼对手的策略影响医疗业者的行为证据规则什么是“举证责任”在大陆地区正在实行的“举证责任倒置”“过错推定”归责原则明显增加医疗业者的风险举证责任分配影响医疗业者的行为习惯赔偿标准生命无价，健康无价医疗损害赔偿标准必然呈现明显上升趋势医疗业者的职业风险和医疗经营者的经营风险加大高风险医疗面临抉择对手策略医疗界将愈发需要面对更专业化和更成熟的诉讼对手诉讼对手对医疗行为的影响力可能大过立法者诉讼是证据之战，不完全是医学理论之战对手着力进攻的软肋就是我们最需要改进的地方医疗风险防范要点1、医疗资质问题（一）无执业资格医生行医问题存在隐患从未取得资格证书的长学制医学生可能取得资格证书的在读硕士、博士研究生在住院医师培养基地工作的住院医生从事工作第1—2年尚未拿到执业证书的住院医师（二）超范围行医的问题需引起重视超范围行医的问题属于法律制定上的考虑不周，临床界限不清，有可能授人以柄资质欠缺实例新毕业医生、研究生的资质问题（急救车无医疗差错却赔偿30余万）医生从事工作与执业范围是否相符问题（医生调岗是否办理执业范围变更）实习护士操作引发的问题2、病历书写问题病历文书正在从纯粹医学文书向医学法律文书转变许多原来旧的思维方式和习惯做法必须改变1、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）2、查房记录很重要是划分责任的文书部分地区强制要求查房者签字不同医院管理模式下查房的法律价值不同规范化如实记载查房记录3、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了4、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲状腺手术术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述病历记录缺陷导致巨额赔偿医院习惯做法上的隐患病人请假离院的病历记载问题原则上不允许，但面临现实问题患方书写“离院期间责任自负”的法律价值最可靠的记载方式使用外购药品的病历记载问题原则上不用外购药品，但面临现实问题仅仅签署“一切责任自负”是不够的注意病历中要体现出对药品的形式审查知情同意由谁签署和如何签署的问题1、要求签字人在书写“我做以上声明”字样后签字2、签字人原则上是患者本人，家属可以但并非同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或者委托代理人作为家属签字权利的顺序（1）具有完全行为能力的患者本人是绝对的第一权利人（本人意志可以排斥任何人）（2）患者欠缺行为能力或因故不能表达意志时，其指定的代理人或者法定的监护人是权利人（3）患方无人签字情形的处理（合理推定原则）案例5.手指被丈夫切断的患者因家属拒绝未能手术的案例家属之间意见分歧如何处理（1）如属于保护性医疗未告知本人病情，家属对治疗的意见又不统一时，则只好向本人披露真实病情并征求本人意见为最终意见（2）本人因故不能表达意见时，则根据家属的顺位顺序，高顺位家属的意见排斥低顺位家属的意见（3）如分别持不同意见的家属顺位相同，则医务人员有权选择任何一个他认为合理的意见案例6.乳腺癌患者做不做化疗的争执患方做出明显不合理选择怎么办（1）进行二次告知，重新征求意见并记录（2）如果是患者本人做出明显不合理选择——一般只能尊重患者的意见（例7，例8）（3）如果是患者的监护人做出的不合理选择——鉴于其违法在先，不必听取其意见（例9，例10）“放弃医疗”的处置【大前提】预后差，疾病恶化进程难以根本逆转不违反最基本的伦理道德观念两种容易处理的情形尚未采用的风险性医疗措施，家属签字拒绝（如放弃使用呼吸机机械通气）间断采用的医疗措施，家属签字拒绝继续应用（如放弃应用某种特殊药物）两种存在争议和风险的情形1.已经采用的连续性的医疗措施，一旦停止将立即导致显而易见的不良后果2.以简单医疗手段维持基本生命所需的措施——现阶段法律风险极小，但没有绝对的法律保障——尽量避免，迫不得已时用替代方法典型案例的教训和启示使用外购药后出现意外致植物人案例基本情况胸膜间皮瘤患者诊断明确，常规化疗应用力比泰、顺铂在第一疗程第二次化疗和第二疗程第一次化疗时均使用患者外购的力比泰第二疗程第一次化疗中出现心脏意外，经抢救保住生命但成为植物人家属强调医生让其在外购药教训药剂科可以经正常渠道购药仍然发生医院三令五申禁止的行为药物来源严重违法违规北京曾发生一起类似的使用非正规渠道药物的纠纷案例，某医院为患者刁某使用一种只在美国上市的抗癌新药后出现脑出血等并发症，该医院最终赔偿70万元并承担了欠费后果病人成为植物人，住院一年余欠费已达60万，患方还提出高额索赔要求占用医院一张床位的间接经济损失启示本来只是一起药物不良反应事件使用非正常渠道药物让事件的性质变成违法违规事件医院面临无法证明药品质量合格的举证难题任何违法违规行为都必须彻底禁止鼻窦炎手术致单眼失明案例基本情况患者徐某，女，47岁，诊为“鼻窦炎，鼻息肉”行鼻内镜下鼻窦开放、病变祛除术术后3小时右眼视力突然下降，迅速转为视力消失教训手术者为高年资医生良性疾病，常规手术严重的并发症损伤（手术直接损伤了眼内直肌，间接损失了视神经）并非难以避免的并发症后果患者失去一侧视力患方提出非常高额的索赔要求启示偶然中预示着某种必然简单并不意味着无事——重在责任心多次违反手术准入规定连续发生多起投诉纠纷事件医院应当建立“医疗风险预控”制度产前诊断错误导致赔偿案件基本情况患儿岳某，男，2005年3月出生，患PKU患儿之母曾生育一PKU患儿，故2004年受孕后做羊水穿刺进行产前诊断根据某实验室检查结果，临床医生做出“胎儿不受累”的诊断结果教训实验结果错误临床医生在诊断报告上写“胎儿不受累”过于武断居然把PKU（苯丙酮脲症）检查知情同意书错签成DMD（进行性肌营养不良症）的知情同意书后果法院起诉，要求各项赔偿总额238万元。经法院一审、二审判定，产前诊断过程存在过错与患儿的出生有因果关系，产生高额赔偿启示实验室流程管理存在缺陷，甚至有病人反映有一边在跳舞毯跳舞一边接标本的现象责任意识欠缺，知情同意签错竟然没有发现临床医生出具诊断报告一定要慎重。避免书写绝对性语言早产