口腔门诊病例模板

浅龋患者赵某，女，35岁。主诉:发现右下后牙变黑两天，要求补牙。现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊，龈缘少量软垢，色红。同对照牙，叩诊(-)诊断:6浅龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。中龋患者赵某，女，35岁。主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。口腔检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。，龈缘少量软垢，色红。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-)诊断:6中龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。深龋患者赵某，女，35岁。主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不，龈缘少量软垢，色红。X-ray示:6远中适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊(?)龋坏透影未达髓腔，余未见异常。诊断:6深龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下Ca(OH)间接盖髓，2玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。慢性牙髓炎患者赵某，女，35岁。主诉:右下后牙有洞三个月，疼痛一天。现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼，龈缘少量软垢，色红。痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊()X-ray示:6远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。诊断:6慢性牙髓炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球ZOE暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊复诊:患牙无不适，继续治疗。，松(-)检查:6暂封物在位，叩(-)。牙龈未见异常。处理:去暂封，6取失活剂。开髓，揭顶，探及MB、DML、三个根管口。电测WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓x?，手扩EDTA3H2O2根管预备至35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X?，ZOE暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊:患牙无不适，继续治疗。，松(-)检查:6暂封物在位，叩(-)。牙龈未见异常。处理:6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示:恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱:充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。急性牙髓炎患者赵某，女，35岁。主诉:右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼，龈缘少量软垢，色红。痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊(?)X-ray示:6远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。诊断:6急性牙髓炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、2%盐酸利多卡因局麻下直接开髓，6揭顶，ML、探及MB、D三个根管口。电测WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓x?，手扩EDTA3H2O2根管预备至35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X?，ZOE暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊:患牙无不适，继续治疗。，松(-)检查:6暂封物在位，叩(-)。牙龈未见异常。处理:6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示:恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱:充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。慢性根尖周炎患者赵某，女，35岁。主诉:右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。现病史:患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药(药名不详)后好转。此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。既往史:6三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。探痛。冷诊无反应，叩诊()6根尖部可见一窦道。X-ray示:6远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。余未见异常。诊断:6慢性根尖周炎(根尖周脓肿)治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%盐酸利多卡因局麻下揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓x?，手扩EDTA3H2O2根管预备至35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X?，ZOE暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊:患牙无不适，继续治疗。，松(-)检查:6暂封物在位，叩(-)。牙龈未见异常。处理:6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示:恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱:充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。急性根尖周炎患者赵某，女，35岁。主诉:右下后牙疼痛一周，肿胀两天。现病史:患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无，松探痛。冷诊无反应，叩诊()动度??，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。牙髓电活力测试:5:12，7:14，6:12，6:16，6:65右侧脸颊红肿，扪痛。测体温38?，WBC11000/mm3。X-ray示:6远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。余未见异常。诊断:6急性化脓性根尖周炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。15扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。6髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。Rx:头孢呋辛脂0.125mg×8sig:0.25mg/bid/po甲硝唑0.2mg×12sig:0.4mg/tid/po布洛芬缓释胶囊0.3mg×2sig:1/prn/po医嘱:一天后复诊继续治疗，若有不适随诊复诊:患牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续治疗。，松??。前庭沟肿胀已明显消退。检查:6髓腔开放，叩()处理:6电测WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓x?，手扩EDTA3H2O2根管预备至35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X?，ZOE暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊:患牙无不适，继续治疗。，松(-)检查:6暂封物在位，叩(-)。牙龈未见异常。处理:6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示:恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合医嘱:充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。慢性龈缘炎患者赵某，男，35岁。主诉:牙龈经常出血2年。现病史:患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼前来就诊。否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏史否认系统疾病史。个人史:吸烟4年每天大约10支。家族史:父母身体健康无其他疾病。，牙石()口腔检查:全口卫生状况差，软垢、色素()，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24，PD?13mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示:牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。诊断:慢性龈缘炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、OHI，3双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3双氧水冲洗，上碘甘油医嘱:半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果。慢性牙周炎患者赵某，男，35岁。主诉:牙龈经常出血2年。现病史:患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼前来就诊。否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏史否认系统疾病史。个人史:吸烟4年每天大约10支。家族史:父母身体健康无其他疾病。，牙石()口腔检查:全口卫生状况差，软垢、色素()，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24，PD?34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示:牙槽骨均吸收至根上1/3，余未见明显异常。诊断:慢性牙周炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、OHI，3双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3双氧水冲洗，上碘甘油。医嘱:半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗。牙周—牙髓联合病变患者赵某，女，35岁。主诉:右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重3天。现病史:患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛，自服头孢类抗菌药可暂时缓解症状。三天前患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治。既往史:2年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。后曾出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。后来症状略有缓解，患者便没有就医治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。个人史:刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。吸烟20年，20支/天。不饮酒。口腔检查:全口卫生状况差，软垢、色素()，牙石()，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24，PD?34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。6近中深大龋坏，探痛(-)。近中PD10mm，龈沟可见淡黄色脓性分泌，冷诊无反应，叩()物，松??。探针可探入根分叉，但不能穿通。,X线显示:牙槽骨均吸收至根上1/3;6近中牙槽骨吸收至根尖1/3，根尖区骨质有透射影。根分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽嵴高度正常。余未见异常。诊断:6