癌症患者的临终关怀

癌症患者的临终关怀肿瘤内科杨丽芳一概念二临终病人的生理心理变化及护理三临终关怀护理的发展史四临终关怀护理的目标五临终关怀过程中的家属护理六临终关怀对护士的挑战一概念１、临终：是临近死亡的阶段。指现代医学不能彻底医治的疾病，经过一段时间的维持性（支持性）治疗，仍不能好转，病情逐渐恶化，医生认为是无效治疗时至病人临床死亡的时间为临终。一概念2.临终关怀：是有组织地向临终病人及其家属提供一种全面的照护，包括生理、心理、社会等方面，主要是为临终病人缓解痛苦，使生命得到尊重，症状得到控制，提高生存质量，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。一概念•3、濒死及死亡的定义•濒死—即临终•指病人接受治疗性和姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。因此，濒死是生命活动的最后阶段一概念•传统死亡•个体生命活动和新陈代谢的永久停止。•临床上，当患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心电波平直，即可宣布死亡。脑死亡•随着医学科学的发展对自身心肺功能停止的患者还可以依靠机器来维持。因此，只要大脑功能保持完整性，一切生命活动都有可能完全恢复。•如大脑出现不可逆的破坏则提示人的生命已经结束，医学界人士提出新的比较客观的标准，这就是脑死亡标准。•即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑、脑干的不可逆死亡。一概念死亡过程的分期（-）濒死期濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。•这时各系统的功能严重紊乱，中枢神经系统脑干以上部位的功能丧失或处于深度的抑制状态。•此期持续时间因人而异，病人生命尚处于可逆阶段，若得到及时有效的抢救治疗生命可复苏•反之，则进入临床死亡期•（二）临床死亡期•此期的主要指征为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失•此期一般持续5~6min，但在低温下，可延长达1h或更长•（三）生物学死亡期•此期是死亡过程的最后阶段，中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体不能复活。•随着此期的进展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象•二临终病人的生理心理变化及护理临终病人的生理反应1、疼痛－疼痛面容2、呼吸功能减退3、循环功能减退4、胃肠蠕动逐渐减弱5、肌张力丧失－希氏面容6、感知觉、意识改变7、临近死亡的体征－临终呼吸临终病人的生理变化及护理护理措施1、减轻疼痛2、改善呼吸功能3、促进血液循环4、增进食欲，加强营养5、促进患者舒适6、减轻感知觉改变的影响WHO推荐三部阶梯疗法三阶梯止痛方法•阶梯治疗药物轻度疼痛非阿片类止痛药士辅助药物中度疼痛弱阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物重度疼痛强阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物临终病人的心理变化和护理1、否认期(denial)2、愤怒期(anger)3、协议期(bargaining)4、忧郁期(depression)5、接受期(acceptance)二临终病人的生理心理变化及护理否认期•患者当得知自己病重即将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我”或“不可能”。•患者可能会采取复查、转院等方式试图证实诊断是错误的。•这些反应是一种防卫机制，否认是为了暂时逃避现实的压力，它可减少不良信息对病人的刺激。•护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺骗患者。•采取理解、同情的态度，认真倾听其感受，坦诚温和地回答患者的询问。愤怒期•在被证实诊断无误后，患者情感上难以接受现实，痛苦、怨恨嫉妒、无助等心理交织在一起，“为什么是我，这不公平”患者往往将愤怒的情绪向医务人员、家属、朋友等发泄，以弥补内心的不平•护士要理解患者发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本身。•应为患者提供宣泄内心不快的机会，给患者宽容、关爱和理解，尽量满足合理需要•但应预防意外事件的发生协议期•患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生。•为了延长生命，有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运。•此期患者对自己的病情抱有希望，能配合治疗•护士应鼓励患者说出内心的感受，积极引导，减轻压力。•主动关心患者，加强护理，使患者更好地配合治疗，以减轻痛苦。忧郁期•当患者发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生强烈的失落感•出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至自杀等反应。•护士应允许患者忧伤、哭泣来宣泄情感。•给予患者精神支持，尽量满足合理要求，允许家属陪伴身旁。•应注意安全，预防自杀倾向接受期•这是临终的最后阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生的路程，表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜睡状态•护士应尊重患者，给予一个安静、舒适的环境，减少外界干扰。•继续保持对患者的关心、支持，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间三临终关怀护理的发展史•现代临终关怀创始于20世纪60年代，创始人为桑德斯博士（D.C.Saunders)。1967年，在英国创办了世界上第一所临终关怀机构——圣．克里斯多弗临终关怀院，此后临终关怀服务遍布世界60多个国家我国临终关怀的发展•1988年7月，我国天津医学院（黄天中）成立了中国第一个临终关怀研究机构，•同年10月，在上海成立了我国第一所临终关怀医院——南汇护理院，•台湾在1990年2月在马偕医院成立安宁病房•1992年，北京成立松堂医院从事临终关怀服务.•1993年成立“中国心理卫生协会临终关怀专业委员会”，1996年创办“临终关怀杂志”•天津医学院临终关怀研究中心附属的临终关怀病房外，还有肿瘤医院、肺科医院、民族医院、靖江医院等附设的临终关怀病房，鹤童公寓等。•北京的临终关怀机构比较著名的是朝阳门医院“临终关怀”病区和松堂医院。•浙江义乌市关怀护理医院。•南京鼓楼安怀医院。•沈阳的临终关怀机构主要为中国医科大学附属中心医院的临终关怀病房。••三临终关怀护理的发展史•标准:日本---存活2～6个月的病人•美国---存活6个月以内的病人•英国---存活1年以内的病人•中国---能存活2～3个月的病人１、临终关怀的组织形式（１）临终关怀专门机构（２）综合性医院内附设临终关怀病房（３）居家照护２、临终关怀的理念（１）以治愈为主的治疗转变为以关怀为主的照护（2）以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量（3）尊重临终病人的尊严和权利（4）注重临终病人家属的心理支持四临终关怀护理的目标•实现病人及其家属的最佳生活质量,尊重疾病和死亡•帮助病人及其家属调整应对疾病的进展和对终末疾病的悲哀及失落感•帮助和指导病人实现未完成的心愿•遵照病人意愿选择死亡的地点,并尽量减少不适和痛苦,让病人有尊严的死亡•预防丧失亲人的悲哀反应。五、临终关怀过程中的家属护理随着现代医学模式的改变和整体护理理念的实现,临终关怀不仅应为临终病人提供生理、心理各方面的护理,更应为其家属进行心理疏导,帮助其度过这一人生特殊阶段,而目前医疗机构却往往对后者不够重视!五、临终关怀过程中的家属护理家属护理的必要性和意义临终关怀,在我国尚不完善,且其中很大一部分是针对临终病人的护理，对家属的关注和护理却远远不足对家属进行护理,帮助他们积极正确地面对现实,顺利度过居丧期,尽快恢复自己的正常生活。五、临终关怀过程中的家属护理影响家属的相关因素1与临终病人的亲密度2临终病人病程长短3临终病人年龄及家属的年龄和性格4其他支持系统的量和性质5失去病人后的生活改变五、临终关怀过程中的家属护理家属的心理特征悲伤反应四阶段理论:★麻木阶段丧失亲人的第一个反应是麻木和震惊，特别是突然或意料之外的亲人死亡。★渴望阶段麻木之后是悲伤，渴望和思念已逝去的亲人，希望死去的人能够回来。★颓丧阶段开始接受这个永久的损失，痛苦的程度和次数随着时间渐渐削减，但人会变得颓丧，感到人生空虚平淡，对一切事物不感兴趣。★复原阶段悲伤渐渐减弱，并开始探索他可以面对的世界，意识到只有放弃原有的自我，重新建立一种新的生活取向，才能恢复正常生活。六、临终关怀对护士的挑战对于临终者，一些医疗手段已经无能为力，此时能给予患者更多关怀的则是护理工作，这就要求护士应具备高尚的道德、同情心、爱心、高度的责任感和丰富的医学、较强的适应力以及心理学、社会学、伦理学等广博的知识，使患者在终末期更多的感受人间的温暖，使他们在平静和谐的气氛中离开我们。生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美。----泰戈尔你是重要的因为你是你即使活到最后一刻你仍然是那么重要我们会尽一切努力帮助你安然逝去但也会尽一切努力让你活到最后一刻临终护理之母桑得斯博士•