多团队协作的ERAS（PPT69页)

多团队协作下的加速康复外科（ERAS）信丰县人民医院普外科李丹ERAS的概念01ERAS的实践02ERAS的成效03目录04ERAS的前景ERAS概念由丹麦Kehlet教授提出•丹麦哥本哈根大学Kehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth.1997;78:606-17.ERAS的历史1997丹麦哥本哈根大学Kehlet教授提出ERAS概念2005年欧洲营养和代谢委员会提出围手术期整体管理方案，奠定了ERAS的基础2009年依据循证医学证据方案中加入直肠手术，结直肠癌ERAS方案，成为ERAS目前应用的经典方案。2010年在瑞典斯德哥尔摩成立了欧洲ERAS协会2012-2014ERAS协会在《世界外科杂志》及《临床营养》发布了关于结肠切除术、直肠/盆腔切除术、胰腺十二直肠切除术、膀胱癌根治术和胃切除术的5个指南2015年5月，第3届世界ERAS年会在美国华盛顿召开，并举办了美国第1届ERAS学术会议。2016年4月，第4届世界ERAS年会在葡萄牙首都里斯本召开。2017年5月，第5届世界ERAS年会将在法国里昂市召开。ERAS在中国的发展2006年，黎介寿院士率先将“ERAS”理念引进中国，也被称为中国ERAS之父。2007年，在黎院士指导下，江志伟教授率团队在《中华外科杂志》发表世界上第1篇胃癌ERAS第1个临床应用的研究论文2015年7月，在南京召开了由中华医学会肠内肠外营养分会、ERAS学术年会，ERAS之父丹麦Kehlet教授到会做了精彩报告2016年1月28日，国家卫生和计划生育委员会ERAS专家研讨会在南京军区总医院成功召开，是ERAS上升至国家战略层面的历史性时刻！国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》和《中华骨与关节外科杂志》,《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)》发布近年来，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域开展ERAS，并已写入《普通外科学第2版)》研究生教材。ERAS诞生至今20余年，此概念引入中国也不过近10年，纵观ERAS的发展，不难看出ERAS是一门方兴未艾的学科。加深对ERAS的研究及理解，积极进行应用和探索，通过ERAS的多学科培训及教育推广，ERAS临床实践转化应用将是未来发展的趋势。ERAS理念ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法、处理措施以减少手术及其他治疗所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复AnnSurg,2002,236:643-648修复康复应激手术病变机体BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）激素创伤炎症反应ERAS理念核心——减少应激和创伤•减轻应激反应的干预措施ERAS的实践02ERAS的成效03目录04ERAS的前景如何实施快速康复最大程度减少围术期应激反应优化术后康复治疗术前优化身体状态优化围术期护理麻醉体温控制体液管理血糖管理引流管的管理•术前宣教，术前评估•优化患者身体状况•术前口服碳水化合物及营养•术前肠道准备•术前禁食•抗焦虑用药•抗血栓治疗•预防性抗生素治疗•预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在术前的应用术前术中术后术前评估与宣教术前评估内容①全面的病史采集，详细的手术前检查,筛查是否能进入ERAS路径。②和患者仔细交谈，适当的其他咨询，给予心理疏导、康复建议和告知③进行麻醉、呕吐等风险评估④制定手术方案（尽量选择切口小的手术方式，）术前宣教内容①可能采用的麻醉方式，手术方案②可能出现的相应并发症及解决方案③术后的镇痛策略④康复各阶段可能出现的问题以及应对策略⑤患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复术前评估可以对即将实施麻醉的风险作出初步判断，提高麻醉的安全性；术前宣教可以缓解患者的心理应激，是ERAS得以顺利实施的首要步骤。ERAS要求优化患者术前的身体状况戒烟、禁酒增强体育锻炼优化患者手术前的身体状况建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒术前适当增加体育锻炼对患者有益ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.状态优化积极纠正病理生理紊乱（营养、贫血、电解质紊乱、凝血异常等）术前身体优化贫血情况当Hb≤70g/L时输注红细胞预防术后感染推荐术前切皮30min前输注正确剂量l的适宜抗生素术前疼痛评估非阿片类镇痛药、神经阻滞凝血功能通过血浆制品、维生素K、人重组凝血因子Ⅶa预防围术期急性出血术前优化术前适应性训练戒烟准备(呼吸道准备）戒烟至少4周(戒烟48小时减少气道高敏，戒烟3-4周改善伤口愈合,戒烟4-8周减少肺部并发症23%-47%）戒烟4小时可改善血液携带氧气能力。ERAS术前营养支持的建议ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.•进行营养筛查•一般情况下术前人工营养支持不是必须的•对严重营养不良患者：营养风险调查评分≥5分，推荐术前7-10天行肠内营养治疗，可以给与口服营养补充剂或术前肠内营养术前肠道准备：ERAS不推荐常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）术前机械性肠道准备（MBP）并未给患者带来明显获益，一般情况下不应常规使用但对于直肠、盆腔择期手术，当计划行改到回肠造口术时，MBP是必要的ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.ERAS关于术前禁食的要求术前2小时术前6小时手术禁食透明液体禁食固体食物ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.评估患者无胃肠道动力障碍ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–17胃排空时间：2h（清液）4h（母乳）6h(牛奶和淀粉类）8h（脂肪肉类）ERAS对术前口服碳水化合物的建议ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.患者无糖尿病史术前应该常规使用口服碳水化合物，术前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感麻醉前2h推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物，仍推荐术前6h起禁食固体食物ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者插入硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（60岁）ERAS建议术前抗血栓治疗•患者应穿戴好合适的弹力袜。•推荐中、高危患者（Caprini评分≥3分）术前2-12小时开始使用预防抗血栓治疗。•机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间、手术时间来决定。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.使用抗生素预防性治疗显著降低患者手术部位感染4.9%12.0%0.00%5.00%10.00%15.00%口服抗生素预防组未口服抗生素组AnnSurg2006;244:758–763研究共分析556例选择性结直肠切除术，包括339例结肠手术和217例直肠手术择期结肠手术患者手术部位感染的发生率P=0.030ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者疼痛什么是“预防镇痛”术前术中术后为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55ERAS在术中的应用术前术中术后术前宣教，术前评估优化患者身体状况术前口服碳水化合物及营养术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛•麻醉•体温控制•体液管理•血糖管理•引流管的管理术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估局麻（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）的优点如果局麻能够满足手术需要，就尽量不选择全麻；必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。有利于保护肺功能减少心血管负担减少术后肠麻痹更有效地止痛减轻应激，保护免疫功能术中麻醉管理术中体温控制持续2h以上的手术患者都会出现体温低复温过程中导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，加剧对手术的应激反应，术后切口感染率上升3倍增加心血管负担，易发生室性心动过速等心律失常AnnSurg，2002，236(5):643-648ArchInternMed，2002，162:63BrJSurg，2006，93(7):800心律失常：室性心动过速，心脏骤停心肌抑制延迟恢复延缓药物代谢代谢性酸中毒凝血功能障碍低温危害甄别易于发生低体温的高危患者伴有以下任两种因素者ASA分级II至V级（分级越高，风险越高）术前体温低于36℃经历全麻联合局部麻醉者大中型手术者具有心血管病并发症风险者NICEclinicalguideline65–Inadvertentperioperativehypothermia输液加热术中头及肢体保温腹腔冲洗液加热保温措施静脉液体暴露冲洗液手术时间转运环境温度为避免低体温，采取积极的预防措施是非常必要的。如：(1)术中加强覆盖，避免不必要的暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;(2)保持温暖环境，提高手术室温度;(3)加强供氧;(4)对静脉输注的液体加温等(5)加强体温监测，采用能测量35℃以下的体温计测直肠体温术中液体管理围手术容量失衡原因：液体丢失；分布异常（低温等导致血液分流）；损伤促使激素和炎症介质释放，导致水钠潴留；水钠潴留对机体的不利影响：吻合口瘘，增加术后并发症，体重