腰椎穿刺

腰穿基础篇杜万良北京天坛医院神经内科2009.10.17目的1.诊断性穿刺。2.治疗性穿刺。适应证1.中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断。2.测定脑脊液压力；了解蛛网膜下腔是否有阻塞。3.注入造影剂或空气，进行脊髓腔造影或脑室造影。4.鞘内注射抗生素、抗癌药等。5.腰椎麻醉。6.某些脑膜炎、脑炎、正压性脑积水和蛛网膜下腔出血时，可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。禁忌证1.有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者、怀疑后颅窝肿瘤者。。2.穿刺部位局部皮肤、皮下组织或脊柱有化脓性感染或脊椎结核时。3.血液系统疾病、应用肝素等药物导致出血倾向及血小板50×109/L者4.颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期。5.开放性颅脑损伤术前。6.脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。7.病情危重者，如休克、衰竭或濒危病人。8.躁动不安、难以合作，以及严重脊柱畸形者。术前准备1.操作室消毒。2.核对病人姓名，查阅病历、头颅CT片及相关辅助检查资料。3.完成必要的医疗谈话、签字程序。4.术者、助手洗手。5.做好病人思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。穿刺前嘱其排空小便。6.血压、脉搏、检查神经系统体征。7.助手准备好腰椎穿刺包、5ml注射器、10ml注射器、无菌手套、消毒用品、胶布、2％利多卡因、鞘腔内注射所需药品、无菌试管数只(留送常规、生化、细菌等)、无菌测压管（Queckenstedt管）。8.戴好帽子、口罩。9.引导病人进入操作室。病人体位嘱患者以左侧卧于硬板床上，背部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部，另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。穿刺点定位以两髂后上棘连线与后正中线的交汇处为穿刺点，一般取第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。消毒、铺巾1.用碘伏或安尔碘在穿刺部位常规消毒皮肤2-3遍，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，且第二遍范围小于第一遍。2.助手协助或术者本人打开腰穿包。术者戴无菌手套，铺无菌孔巾。检查腰椎穿刺包物品是否齐全。局部麻醉自皮肤至椎棘韧带以2％利多卡因作局部逐层麻醉。麻醉皮肤应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、脑脊液后，方可推注麻醉药。穿刺术者以左手食指、中指固定穿刺部位皮肤，以右手食指、中指和大拇指固定20号穿刺针(小儿用21-22号)，从椎间隙，呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向，缓慢刺入。进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4-6cm(小儿约2-4cm)时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔，此时，感到阻力突然消失，有落空感。然后将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，见无色透明液体流出表明穿刺成功。测压在放液前先接上测压管测量压力。嘱患者或由助手帮助将患者双下肢缓慢伸直放松。正常侧卧位脑脊液压力为80-180mmH20或40-50滴／min。此为初压。观测初压时应注意脑脊液液面有无呼吸性搏动（随呼吸产生0.098-0.197kPa(10-20mm水柱的液面搏动)和脉搏性搏动（随脉搏产生0.02-0.039kPa(2-4mm水柱的液面搏动）。前者消失时，提示椎管内有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。放液撤去测压管，用无菌试管收集脑脊液2-5ml送化验检查。根据需要做相应化验。一般将脑脊液分别收集于三个无菌试管中。第一管做细菌培养，第二管做化学分析和免疫学检查，第三管做一般性状和显微镜检查。颅内压增高时放液速度宜慢且不宜过多，2-3ml即可。留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压。术后处理1.终压测定完毕，放入针芯，再一并拔出穿刺针。穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定。2.操作过程中需反复询问患者有无不适，观察患者反应。穿刺术后需向患者交待去枕平卧6-8小时，并嘱其多饮水以免引起头痛等不良反应，且避免打湿敷料，如有不适及时通知医师。3.如无异常情况，送病人回病房。4.整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分门别类放于不同的污物桶内。5.穿刺物及时标记、送检、处理。6.及时书写穿刺记录。注意事项1.严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。2.严格执行无菌操作，以免发生感染。3.穿刺针进入椎间隙后，如遇到阻力不可强行进针，需将针尖退至皮下，再调整进针方向重新进针。4.腰穿失败的主要原因通常是患者的体位没有摆好，患者最好以左膝胸位侧卧于硬板床上，以使椎间隙暴露充分。5.流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出血），可用连续三支试管收集脑脊液，蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿刺损伤出血则各管颜色依次变淡。注意事项6.怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者，应备20%甘露醇于床旁；术中一旦发现颅内压增高者，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，再留取脑脊液标本进行相应检查，以防诱发脑疝。7.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。8.鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物，以注射器边推药边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，且注药过程需缓慢，通常在10分钟以上。9.如要检查穿刺针是否在脊髓蛛网膜下腔内，可采用压腹试验。（方法见下文）10.如要检查椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（奎肯试验）。压颈试验前应先做压腹试验。（方法见下文）压腹试验（Stookey试验）可了解针头是否在椎管内，以及下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔有无梗阻。令助手用手掌或握拳深压患者腹部，可见脑脊液压力迅速上升；去除压力后，压力迅速下降。说明穿刺针头确实在椎管内。如压腹试验时压力不升或上升缓慢，谓之压腹试验阳性。说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻，或针头不在椎管内。腰穿针和测压管不通畅亦可呈阳性，须予注意。压颈试验（颈静脉压迫试验，Queckenstedt试验）-指压法在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10-15秒；然后再压迫另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高100-200mmH2O以上，解除压迫后10～20秒迅速降至原来水平，示蛛网膜下腔通畅。称为压颈试验阴性。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，提示蛛网膜下腔完全梗阻；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全梗阻。这两种情况称为压颈试验阳性。如果压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧正常上升，常提示该梗阻侧的横窦闭塞。凡颅压增高或怀疑后颅窝占位者，禁做此实验，以免脑疝。压颈试验（颈静脉压迫试验，Queckenstedt试验）-压力计法精确测定时，将血压计气袋轻缚于病人的颈部。测定初压后，可分别迅速充气至20mmHg、40mmHg和60mmHg（2.7-5.3-8kPa），每5秒记录一次脑脊液压力变化直至压力不再上升为止；然后迅速放气，每5秒记录一次脑脊液压力至不再下降为止。绘制成图。无梗阻时脑脊液压力应在颈部加压后15秒左右迅速升至最高点，去压后15秒左右又能迅速降至初压水平；或加压至60mmHg（8kPa）时可升高至500mmH2O（4.9kPa）以上。部分梗阻时压力上升、下降均缓慢，或上升后不能下降至初压水平；完全梗阻时，则在颈部加压后，测压管脑脊液压力不升或上升极少。腰穿风险最严重的并发症-脑疝最常见的并发症-腰穿后头痛最常见的风险-腰穿失败如何预防脑疝术前检查。查体看有无视乳头水肿，阅片看有无颅内占位，有无脑疝的早期征象。考虑有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者，禁忌穿刺。如果测压管液平升高很快，要用手指堵住测压管上端，使液平放慢或间断上升。如果脑脊液压力过高，可将针芯插入，半堵针孔，使脑脊液缓慢流出。此时留取脑脊液不可过多，也不可进行动力试验。脑脊液压力过高者，腰穿术中可给予20%甘露醇静脉点滴，再放液送检；或者仅将测压管内脑脊液送检，中止腰穿。如何预防腰穿后头痛尽量选用较细的穿刺针，进针时针尖斜面应与脊柱轴线平行，以免硬脊膜受损。留取脑脊液不宜过多，一般不超过10ml；腰穿后去枕平卧至少4-6小时；术后多饮水，必要时静脉输入生理盐水。如何预防腰穿失败见《腰穿提高篇》。生理值成人CSF总量为110-200ml，平均130ml，其生成速度为0.35ml/min，每天约生成500ml。侧卧位腰穿压力成人为80-180mmH2O（0.78-1.76kpa）；儿童为40-100mmH2O(0.4-1.0kpa)。正常脑脊液是无色透明的液体。白细胞数为0-5个/mm3，多为单个核细胞。Pandy试验阴性。正常人(腰穿)CSF蛋白质含量为0.15-0.45g/L（15-45mg/dl），脑池液为0.1-0.25g/L（10-25mg/dl），脑室液为0.05-0.15g/L（5-15mg/dl）。葡萄糖正常值为2.5-4.4mmol/L（50-75mg/dl），为血糖的50%-70%。氯化物120-130mmol/L（700-750mg/dl），较血氯水平为高。北京市住院医师规范化培训第一阶段神经病学考试腰穿操作评分标准1.体位摆放（20分）：正确体位为患者取左侧卧位，背部与床面垂直，头颈向胸部俯屈，屈髋抱膝，使腰椎后凸。2.穿刺点选择（20分）：通常选择腰椎第3-4间隙，亦可选择下一或上一腰椎间隙。3.操作过程规范及熟练程度（20分）：选定穿刺点后，打开穿刺包，戴无菌手套，消毒皮肤，铺无菌孔巾，用2%利多卡因溶液做局部麻醉。术者一手固定穿刺点周围皮肤，另一手持针，垂直于背部或稍向头端缓慢进针。4.操作过程中无菌观念（15分）。5.穿刺成功与否（10分）。6.回答问题（15分）：涉及腰穿的适应证和禁忌证等。北京市住院医师规范化培训第一阶段腰穿操作考核评分表考生姓名性别年龄评分评分项目扣分理由（对照评分标准）满分扣分体位摆放20穿刺点选择20操作过程20无菌观念15穿刺成功10回答问题15腰穿操作考核教师签名考核组长签名考核地点考核日期年月日首都医科大学硕士专业学位临床能力考核成绩评定表—神经病学专业《腰椎穿刺术评分表》项目步骤分数得分术前准备1．戴好口罩、帽子，着白衣，术前洗手2．态度和蔼，简单介绍腰穿的必要性3．准备、清点穿刺器械用品10术中操作1．穿刺点选择2．充分暴露穿刺部位，体位摆放3．消毒4．打开穿刺包，戴无菌手套，铺巾5．局部麻醉6．穿刺手法7．测脑脊液压力，留脑脊液标本8．拔出穿刺针：将针芯插入后一起拔出穿刺针1051051015105术后处理1．术后患者的处理2．注意事项交待55提问10总分100谢谢！本片仅用于应付考试。要真正掌握腰穿，请看下集-《腰穿提高篇》