麻醉术前访视

麻醉术前访视及麻醉前评估的内容作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前全面的麻醉前评估和准备工作,能极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一些未知病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小手术麻醉给患者带来的负面影响。实行主麻医师负责制。麻醉前一天副麻医师到病房访视病人并汇报主麻医师，遇有疑难危重必要时由主麻医师亲自会诊，如仍无法解决报告首席医师或科主任。日间病人术前3天内由麻醉门诊医生评估，评估信息记录在手麻系统麻醉术前访视单中。1.什么是麻醉科术前会诊制度？1、详细了解病情，进行必要的体检。如发现术前准备不足，应向手术医师建议或补充实验室检查或特殊检查项目，并商讨最佳手术时机。2、评估病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA评级；选定麻醉方法和麻醉前用药；开具麻醉前医嘱。3、以通俗易懂的方式，对病人或病人监护人进行风险告知，麻醉方案的选择及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。填写麻醉知情同意书，并办理患者本人（或患者委托人）、监护人签字手续。4、认真准确完整填写术前会诊单。2、术前会诊的内容包括？1.详细询问及查阅住院病历，分析原发病的发生、发展及其严重程度，以及治疗方法及治疗效果，应特别注意生命体征的变化和液体平衡状态。2.了解病人精神状态，发育情况，有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖。近期内的体重变化。小儿麻醉必须常规称体重。了解病人日常活动情况，包括最大活动量。3.仔细检查和查阅体检记录，注意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况询问病史检查中发现有明显异常或并存内科疾病时，常需进一步作有关的实验检查或特殊功能检查，必要时同有关医生商讨进一步术前准备的措施。询问病史时以“器官系统”为主线，重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量，抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素，应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思考与决定。了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史（1）个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量；有无嗜酒及使用安眠药等，鼓励病人术前2～4周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。（2）对有麻醉史的病人应重在了解：①对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性；②有无气管插管困难病史；④围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长等。在病史询问及病历的阅读中，应特别注意：（1）诊断是否明确；（2）手术的部位、方式、时间长短及是否有特殊要求；（3）有无异常的手术麻醉史、家族史；（4）特别注意病人的特殊状态：如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等；（5）有无遗漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等)。体格检查麻醉医师对病人的体检应全面，但要突出重点。应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。一、一般状况测血压，测脉搏的节律及频率及氧饱满度，测呼吸的节律及频率及呼吸方式，了解体重与身高。如果患者血压高于180/110mmHg，应暂停手术年龄或月龄体重(kg)初生婴儿3.3±0.4(男)；3.2±0.4(女)1-3个月初生婴儿体重+1～1.53-12个月(月龄+9)/21-12岁年龄×2+8二、颈部头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。应从张口大小(应大于3横指)、头颈活动度(能自行将下颌触及胸部，能向后伸展，侧向旋转无疼痛或感觉异常)、甲颏距离(颈部完全伸展时，从下颏突至甲状切迹的距离，应大于3～4横指)，喉部的活动度，有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。LEMON法则LEMON看评估马氏评分梗阻颈椎活动度LOOK：肥胖小下颌假牙缺牙门齿过长巨舌症脖子短放化疗后胸部过大Evaluate3-3-2评估解剖特点门齿间距3指颏甲间距3指颏舌间距2指M=MallampatiscoreI级:可见软腭、咽腭弓、悬雍垂Ⅱ级:可见软腭、咽腭弓、恳雍垂部分被舌根遮盖Ⅲ级:仅见软腭Ⅳ级:未见软腭LEMONO=Obstruction判断有无上、下呼吸道的阻塞LEMON–NeckMobility创伤颈托类风湿关节炎退行性关节炎颈椎手术史三、心、肺心前区有无异常隆起，心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心包磨擦音，呼吸通畅与否，有无辅助呼吸肌参与呼吸，听诊有无哮鸣音、干湿啰音及范围。四、腹部腹胀程度、腹压大小、有无腹水，包块，腹壁静脉曲张。五、脊柱四肢脊柱有无畸形、感染，四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及皮肤感染等。六、神经系统意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。一、常规化验检查我国目前通用的观点为：择期手术术前一般应检查近期(一般为术前一周内)的血常规、出凝血功能检查，对小儿、50岁以上的病人尤其应做此检查。二、血生化检查酌情而定。如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况，年龄＞65岁，患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类药物，应查血电解质及肌酐、尿素氮等。三、对EEG异常结果，结合病史、体检等，决定是否需要进一步检查，必要时请心内科会诊。四、胸部X片常规检查实验室检查禁食禁饮2017年1月3日，美国麻醉医师协会（ASA）更新了术前禁食指南美国麻醉医师学会(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)将病人分为六级：ASAⅠ级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，—能耐受麻醉和手术；ASAⅡ级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，—能耐受一般麻醉和手术；ASAⅢ级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，―对施行麻醉和手术仍有顾虑；ASAⅣ级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术耐受较差；ASAⅤ级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时—手术麻醉冒更大风险；ASAⅥ级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。ASA分级及病人年龄可以初步预测病死率，ASA与病死率之间的关系见表ASA分类病死率Ⅰ0.06%～0.08%Ⅱ0.27%～0.40%Ⅲ1.82%～4.30%Ⅳ7.8%～23.0%Ⅴ9.4%～50.7%全身各器官功能评估麻醉手术的危险性，常因同时并存重要器官疾病而明显提高，使麻醉处理复杂化。一、心血管系统区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心绞痛、心肌梗塞)、高血压、心律失常等。1.心功能分级：对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。目前常采用纽约心脏病学会(NYHA)四级分类法。I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。NYHA心功能分级法分级标准Ⅰ级：体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难。Ⅱ级：日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后感舒适。Ⅲ级：体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适。Ⅳ级：休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力活动增加不适感。长期应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾、低血钠的可能，术中易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾。以下情况需暂缓手术1、稳定型冠状动脉综合征(7─30d内发生的心肌梗死)。2、不稳定的或严重的心绞痛。3、凡心绞痛未控制、ECG示ST段下移(≥0．2mV)、左室射血分数低下者(0．4)，应暂缓手术。4、严重心律失常：高度房室传导阻滞（II度II型房室传导阻滞中，房室比例呈3:1及3:1以上者）、3度房室传导阻滞、潜在心脏疾病伴有症状的室性心律失常、心室率不能控制的室上性心律失常。5、严重瓣膜疾病，特别是狭窄性瓣膜疾病，需要对心功能做进一步评估。6、充血性心力衰竭失代偿期。7、在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，如果没有则可施行手术。否则应进一步评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术，否则需行冠脉造影及内科治疗。PTCA者，择期手术应在6周后进行。8、心衰病人术前应给予正性肌力药及利尿药，重症可并用血管扩张药治疗，控制心绞痛与心率、缓解心衰。如手术并不急迫，待病情改善、心功能Ⅲ级或心衰控制后两周再予手术。9、频发室性早搏、室上性心动过速以及严重心动过缓(50／min)，应查明原因，未经处理不宜手术。高度房室传导阻滞或病态窦房结综合证(SSS)致心率过缓者，应予临时起搏。10、曾有晕厥史，同时有高血压、冠心病的缓慢型心律失常；年龄大于70岁，有冠心病伴慢性心律失常；窦性心动过缓，R—R间期长达3s以上或基本节律小于50次/min，三度房室传导阻滞，间歇性发生二度Ⅱ型房室传导阻滞；Ⅱ度房室传导阻滞有临床症状和有症状的双束支传导阻滞，应请心内科会诊。11、、、、、二、呼吸系统肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因，术前应明确肺疾病的类型及严重程度，结合手术部位、持续时间等因素，对肺部并发症发生的可能性与危险性做出判断，加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率。麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病。如病人处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，手术必须推迟到完全治愈1～2周后方能手术，否则术后易并发肺不张和肺炎。肺功能评估：对于肺功能差逊的病人，术前必须行肺功能的检查，但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视，常用的如下：1.屏气试验：病人深吸气数次后，在深吸气后憋气，记录屏气时间。屏气时间在30秒以上，提示心肺功能很好，短于20秒者提示肺功不全。2.吹气试验：被测者尽力吸气后做最大呼气，能在3秒内全部呼出者，示用力肺活量正常，若5秒以上才能完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。3.登楼梯运动试验：病人用正常速度一口气登上三层楼后，若能在10分钟内心率和呼吸频率完全恢复至登楼前水平，且无心律失常，表明心、肺功能良好。三、肝脏肝脏仅占全身体重的2%，但接受的血流量是心排血量的20%，肝动脉供给肝脏血流的25%和需氧量的50%，门静脉提供肝血流的75%和需氧量的50%。肝脏疾病的严重程度可通过Child分级标准来评估围手术期危险。Child分级：白蛋白(g/L)胆红素(mg/dl)腹水肝性脑病凝血酶原延长时间(s)A级＞35＜2.0无无＜2.0B级30～352.0～3.0已控制轻度2.0～3.0C级＜30＞3.0未控制重度＞3.0绝大多数全麻及局麻药对肝脏均有暂时影响，手术创伤、失血、低血压、低氧血症或长时间使用血管收缩药等可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞损害。肝功能极其多样复杂，但对于麻醉则以凝血机制和解毒功能最为重要。1.轻度肝功能不全病人，对麻醉和手术的耐受力影响不大。2.中度肝功能不全或濒于失代偿病人，麻醉耐受力显着减退，需经较长时间的严格准备，方可施行择期手术。3.急性肝炎病人，术中、术后易发凝血机制障碍、休克等并发症，预后极为不良，除紧急抢救性手术外，一律禁忌手术。4.无临床症状的ALT增高者（胆道梗阻引起除外）应查明原因或请内科会诊。四、肾脏肾脏重量仅占全身体重的0.5%，但肾血流量是心排血量的20%，当肾动脉压在80～160mmHg范围内波动时肾脏虽有自身调节功能以维持