合格供货方档案表(1)

合格供货方档案表企业名称地址法定代表人联系电话邮政编码许可证编号营业执照编号企业负责人质量负责人认证证书编号经营方式生产或经营范围综合评价经质量跟踪考察，所供品种质量稳定，未发生客户投诉的质量问题。同意转为合格的供货商质量部负责人：年月日备注首营企业审核表文件编号：企业名称类别□药品生产企业□药品经营企业拟供品种详细地址邮政编码被委托人身份证号码联系电话委托期限传真许可证许可证名称许可证号企业名称负责人许可范围有效期至发证机关营业执照企业名称注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式发照机关质量认证证书编号有效期限税务登记证号组织机构代码有效期业务部门负责人：年月日综合评价实地考察结论：考察人：年月日审核意见质管部负责人：年月日审批意见质量负责人：年月日首营品种审批表文件编号：药品编号通用名称（商品名称）剂型规格单位生产厂家药品的主要治疗作用批准文号质量标准有效期储存条件包装情况批发价格业务部意见负责人：日期：质管理部意见负责人：日期：质量负责人意见质量负责人：日期：