2021年欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读

2021/1/52021年欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读指南与以往指南的两个重要不同点第一是强调了从两个方面评价晕厥的患者：一是找出确切的原因以便进行有效的针对病理机制的治疗；二是识别患者的风险，这种风险常取决于潜在的疾病而不是晕厥本身的机制。这样是为了避免医生混淆这两个方面。指南与以往指南的两个重要不同点第二是确定一个非常详细的指南，不但面向心脏科医生，而且要面向所有相关领域的医生。为了达到这一目的，许多其他领域的专家也参加了指南起草包括ESC的全部成员、国际神经病学、自主神经疾病、内科、急诊科、老年医学和全科医学的专家。指南最明显的变化在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新。流行病学新的证据。在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（SCD）和心血管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高危不明原因晕厥患者的治疗推荐意见。强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是传统以实验室检查为基础的诊断策略。更新了以循证医学为基础的治疗方法。指南首次明确了晕厥的定义：晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的T-LOC，特点为发生迅速的、短暂的、自限性的、并且能够完全回复的意识丧失。指南更新了分类在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新。T-LOC分类摔倒意识改变是否是一过性？突然发生？短暂？自限性？昏迷SCD幸存其他T-LOC非创伤创伤晕厥癫痫抽搐心理性少见原因临床表现意识丧失晕厥的分类神经介导的反射性晕厥综合征血管迷走性晕厥情景性晕厥颈动脉窦性晕厥不典型情况（没有明显诱发因素和/或表现不典型）直立性晕厥原发性自主神经调节失常继发性自主神经调节失常药物引起的直立性低血压血容量不足心源性晕厥心律失常引起的晕厥心动过缓心动过速药物导致的心动过缓和心动过速遗传性心律失常综合征（如长QT综合征、Brugada综合征）器质性疾病直立性低血压和直立不耐受综合征分类用于诊断的检查从站立到出现症状的时间病理生理早期OH立卧试验时连续血压监测0~30sCO和SVR不匹配典型OH（典型自主神经调节失常）立卧试验（自主站立）或倾斜试验30s~3min自主神经调节失常时SVR增加障碍导致倾斜体位时神经反射调节异常引起血液淤积/或严重的容量缺失延迟（进行性）OH立卧试验（自主站立）或倾斜试验3~30min静脉回流进行性减少、CO减低、血管收缩功能减低（坠落调节反射），没有反射性心动过缓延迟(进行性)OH+反射性晕厥倾斜试验3~45min静脉回流进行性减少（如上面）后出现血管迷走反射（反射活性增强包括反射性心动过缓和血管扩张）直立引起的反射性晕厥（VVS）倾斜试验3~45min早期反射调节正常，然后静脉回流迅速减少并出现血管迷走反应（反射活性增强包括反射性心动过缓和血管扩张）POTS倾斜试验不定不确定：严重的去适应、静脉回流减少或过多静脉血液淤积纳入了数个新的流行病学资料迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因；心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因。不同研究中，心源性晕厥的患病、发病情况差别很大。医院中的老年患者心源性晕厥发病率较高；在小于40岁的患者中，体位性低血压所导致的晕厥较为少见。因体位性低血压而导致的晕厥多见于老年人。个别患者的病情较为复杂，在医疗转诊、救治的过程中，一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥增加了初步评价的内容详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）以及心电图检查。在此基础上，可以适当增加其他的检查以保证诊断准确：增加了初步评价的内容40岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩；对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或其他心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查；对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心电监测；若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进行相关检查。如卧立位试验和/或直立倾斜试验等；仅在怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下，进行神经科检查或血液检查。完善了诊断流程晕厥危险分层需要立即住院和详细评估的短期内有高度风险的指标严重的结构性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病（心力衰竭、LVEF降低或陈旧性心肌梗死）提示心律失常性晕厥的临床和心电图表现劳力或卧位时发生晕厥晕厥之前感觉心悸有家族性心源性猝死家族史非持续性室性心动过速双束支阻滞（LBBB或RBBB合并左前分支或左后分支阻滞）或其他室内传导阻滞QRS时限≥120ms在没有应用负性变时性药物和体育训练的情况下，严重窦性心动过缓（50次/分）或窦房阻滞预激综合征QT间期延长或缩短伴V1-V3导联ST段抬高的RBBB（Brugada综合征）右胸导联T波倒置，epsilon波和心室晚电位提示ARVC严重并发症严重贫血电解质紊乱丰富了检查方法颈动脉窦按摩（CSM）直立激发试验主动直立和倾斜试验心电图监测电生理检查三磷酸腺苷实验形像学检查运动试验心导管精神评估神经评估主动性站立检查推荐推荐等级证据水平指征当初步怀疑存在体位性低血压则应行该检查，用血压计分别手测平卧位时和站立3分钟后的血压。对有疑问的患者应用持续性即刻模式转换无创血压检测可能有用。IIIbBC诊断标准若出现症状性血压下降：与基线值相比收缩压下降≥20mmHg,或舒张压下降≥10mmHg，则为阳性。若出现无症状性血压下降：收缩压与基线值相比下降≥20mmHg,或舒张压下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下，则为考虑结果为阳性。IIIaCC倾斜试验指南推荐推荐推荐等级证据水平方法学推荐若开放静脉则在倾斜开始前应至少平卧20分钟,如没有静脉通路则应在倾斜开始前至少平卧5分钟倾斜角度应在60到70°之间被动期持续时间最短20分钟最长45分钟在直立体位下给予舌下含服硝酸甘油固定剂量300-400ug给予异丙肾上腺素时，应从1ug到3ug/min逐渐增加输液速度,使平均心率超过基线水平的20-25%IIIIICBBBB倾斜试验指南推荐推荐推荐等级证据水平诊断标准无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥或进行性体位性低血压（伴或不伴有症状）分别诊断为反射性晕厥和体位性低血压无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓不伴有晕厥可能诊断为反射性晕厥出现意识丧失同时不伴有低血压和/或心动过缓可考虑精神原性假性晕厥IIIaIIaBCC指南推荐：动态心电图监测推荐推荐等级证据等级适应症临床或ECG表现提示心律失常性晕厥（表10所列），应根据风险和预计晕厥复发情况选择心电监测的时限和类型。对高危患者（见表11）立即行院内监测（床边或远程）频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者应行HolterILR适应症：对反复不明原因晕厥，并具备表11所列的高危诊断标准以及预计在仪器电池寿命期限内症状再发的患者应早期进行该检查经过全面检查不能明确晕厥原因的高危患者或指导治疗者ILR可考虑用于反复发作、受伤而怀疑或患有反射性晕厥患者在安装心脏起搏器前评价心动过缓对出现症状所起的作用对4周以内的症状期患者可考虑应用体外循环记录仪检查IIIIIIIaIIaBCBBBBB指南推荐：动态心电图监测推荐推荐等级证据等级诊断标准发现晕厥与心律失常（缓慢性或快速型）相关没发现相关性，ECG监测发现莫氏II或III度房室传导阻滞或心室停搏3秒（需排除年轻运动员，睡眠状态下，药物，室率控制的房颤），或持续时间较长的阵发性SVT或VT。如晕厥发作时没有发现心律失常则可排除该诊断如在先兆晕厥期未发现任何相关性心律失常不能用来解释晕厥状态无症状性心律失常（而不是前面所列类型）不能准确解释表晕厥窦性心动过缓（无晕厥）不能准确解释晕厥IIIIIIIIIIIBCCCC电生理检查适应症电生理检查诊断标准晕厥的治疗反射性晕厥的治疗PCMs身体抗压训练Physicalcounterpressuremanoeuvres(PCMs)每天30分钟心律失常性晕厥的治疗推荐意见建议级别证据水平心律失常造成的晕厥必须针对病因进行治疗IB心脏起搏窦性停搏（症状-心电图相关）且病因无法治愈的窦房结疾病应起搏治疗IC晕厥并且校正窦房结恢复时间异常的窦房结疾病应起搏治疗IC晕厥伴有无症状停搏大于3秒（除外年轻运动员、睡眠中或药物相关）的窦房结疾病应起搏治疗IC晕厥伴2度莫氏II型、高度和完全房室传导阻滞的患者应行起搏治疗IB束支传导阻滞并且电生理检查阳性的晕厥患者应行起搏治疗IB对不明原因的晕厥且有束支传导阻滞的患者考虑起搏治疗IIaC对不明原因的晕厥且有无症状持续性窦性心动过缓的患者可以考虑起搏治疗IIbC对不明原因的晕厥但没有任何传导异常证据的患者不建议起搏治疗IIIC导管消融对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动过速且无器质性心脏病的患者应行导管消融（房颤除外）IC与快速房颤发作相关的晕厥应行导管消融IIbC抗心律失常药物治疗与快速房颤发作相关的晕厥应予以包括室率控制药物在内的抗心律失常药IC对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动过速且不能进行导管消融或者失败的患者应予以药物治疗IIaC植入性心脏复律除颤器(ICD)有器质性心脏病且有室速证据的患者应予以ICDIB有心肌梗死病史且电生理可以诱发持续性单形室速的患者应予以ICDIB有室速证据且有遗传性心肌病或离子通道病的患者可以考虑予以ICDIIaB不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者安装ICD的指征临床情况建议级别证据水平备注缺血性心肌病伴有LVEF明显下降或心衰，根据目前的ICD-再同步化治疗指南建议ICD治疗ⅠA非缺血性心肌病伴有LVEF明显下降或心衰，根据目前的ICD-再同步化治疗指南建议ICD治疗ⅠA高危肥厚型心肌病患者应该考虑安装ICDⅡaC非高危患者则考虑ILR检查高危右室心肌病患者应该考虑安装ICDⅡaC非高危患者则考虑ILR检查自发性1型心电图改变的Brugada综合征患者应该考虑安装ICDⅡaB非自发1型心电图改变的患者则考虑ILR检查长QT综合征有高危因素应该考虑β阻滞剂和安装ICD联合治疗ⅡaB非高危患者则考虑ILR检查缺血性心肌病但LVEF无明显下降或心衰，程序电刺激阴性时可以考虑ICDⅡbC考虑ILR，确定不能解释晕厥的原因非缺血性心肌病但LVEF无明显下降或心衰，可以考虑ICDⅡbC考虑ILR，确定不能解释晕厥的原因晕厥患者驾驶的建议诊断第一组私人驾驶者第二组职业驾驶者心律失常心律失常，药物治疗植入起搏器消融手术植入ICD成功治疗后一周后成功治疗后总体危险性低，按目前指南应限制成功治疗后起搏器功能正常后确认长期有效后永久限制反射性晕厥单次/轻度反复/严重无限制症状控制后无限制，除非有高危活动★除非有效治疗，否则永久限制不明原因的晕厥无限制，除非无先兆，驾驶时发作，或有严重器质性心脏病明确诊断和治疗后可以驾驶