内科学-特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜Idiopathicthrombocytopenicpurpura定义一种自身免疫性疾病,该病的发生主要是由于患者体内的自身抗体与血小板抗原结合,导致血小板被网状内皮系统(主要是脾脏)破坏,造成血小板持续性减少。病因与发病机制(一)血小板抗体ITP发病机理与血小板特异性自身抗体有关。75%患者可测出血小板自身抗体多为IgG和IgA型。抗体通过Fab片段与血小板膜糖蛋白结合。结合了自身抗体的血小板通过与单核-巨噬细胞表面FC受体结合，而易被吞噬破坏。难治ITP，抗血小板抗体对巨核细胞成熟有抑制作用。(二)血小板生存期缩短用51铬或111铟标记ITP病人血小板生存期仅2-3天甚至仅数分钟(正常为8-10天)。被自身抗血小板抗体包裹的血小板在脾脏被“扣押”破坏。脾脏在ITP发病机理作用：(1)产生抗血小板抗体；(2)巨噬细胞介导的血小板破坏。病因与发病机制补充：ITP患者产生自体抗体的原因有：1.感染：细菌或病毒感染与ITP发病有密切关系，其佐证有：(1)80%的急性ITP，在发病前2周左右有上呼吸道感染史；(2)慢性ITP患者，感染所致病情加重；(3)病毒感染后发生的ITP患者，血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物(IC)，这种抗体滴度及IC水平与血小板计数及血小板寿命呈负相关。2.肝、脾作用：脾产生血小板抗体地方；血小板破坏地方；体外培养证实：脾是ITP患者PAIg(血小板相关抗体)产生部位；肝在血小板的破坏作用与脾类似。3.遗传因素：现已证明：HLA-DRWa及HLA-DQW3阳性与ITP密切相关。ITP的发生可能受基因调控。4.其他因素：(1)雌激素作用：抑制血小板生成；刺激单核-巨噬细胞吞噬抗体结合的血小板。(2)PAIg影响血小板与毛细血管内皮细胞的功能，可加重出血临床表现起病情况急性ITP多见于儿童，起病急，大多在发病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多见。慢性ITP多见于中青年女性，起病隐袭。出血症状ITP出血常是紫癜型。皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜。出血多于血液淤滞部位、负重区域皮肤以及受压部位。女性常以月经过多为主诉其他一般脾脏不大除非有大量出血，一般不伴有贫血急性型与慢性型ITP的鉴别急性型慢性型年龄2-6岁多见20-40岁多见性别无差异男:女为1:3诱因1-3周前常有感染史常无起病急骤，常伴畏寒、发热常无出血症状严重，粘膜及内脏出血常见皮肤瘀点、瘀斑、月经过多血小板计数常20109/L常在(30-80)109/L之间骨髓巨核细胞增多或正常，幼稚型巨核细胞增多为主，无血小板形成明显增多，颗粒型巨核细胞增多为主，血小板形成减少血小板生存时间约1-6小时约1-3天病程2-6周，80%病例可自行缓解反复发作及迁延数月、数年，未见自行缓解实验室和特殊检查血象血小板数多次检查减少急性型：10-20109/L，慢性型：30-80109/L血小板体积增大，分布宽度增加。可见大型血小板颗粒减少和染色过深。红细胞正常或轻度减少白细胞数及分类正常止血和凝血象出血时间延长，血块收缩不良。束臂试验阳性凝血象(CT、PT、APTT)正常纤溶功能正常骨髓象：巨核细胞增多或正常，呈现成熟障碍急性型巨核细胞数量增多，以幼稚型为主；慢性型巨核细胞数量增多或正常，以颗粒型为主，血小板生成减少。红系和粒系正常抗血小板抗体测定：血小板相关抗体（PAIg，多为IgG）阳性。可有血小板相关补体(PAc3)阳性。注意有假阳性和假阴性。但假阳性小，假阴性多见。其他检查血小板生存时间缩短(1-3天，正常8-10天)诊断和鉴别诊断全国统一诊断标准：1.多次化验检查血小板数减少（至少2次）2.脾脏不增大或仅轻度增大3.骨髓检查：巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍4.以下五点中应具备任何一点：泼尼松治疗有效；切脾治疗有效；PAIgG增多；PAc3增多；血小板寿命测定缩短5.排除继发性血小板减少症。鉴别1.脾亢2.SLE3.HIV感染4.药物性血小板减少5.恶性血液病6.感染性血小板减少(登革热等)7.妊娠期及妊高征血小板减少8.老年血小板减少，注意排除MDS治疗综合治疗：考虑年龄，出血情况，血小板减少程度紧急处理包括：1.糖皮质激素冲击治疗；2.静脉输注大剂量免疫球蛋白；3.输注浓缩血小板4.血浆置换：适用于上述疗法无效者，依次置换出血浆量为2000-3000ml，再补充相应数量的新鲜血浆，可清除血浆中抗体和免疫复合物。非常紧急时可考虑5.紧急脾切除术糖皮质激素：治疗ITP一线用药剂量：泼尼松：1-2mg/kg.d，分次口服，恢复正常后逐步减量5-10mg/d，至少维持3-6个月，甚至1-2年。治疗作用机制：减少抗体包被的血小板在脾脏和骨髓中的破坏；抑制脾脏抗血小板抗体的生成；抑制骨髓巨噬细胞对血小板吞噬，促进血小板生成；降低毛细血管通透性，改善出血症状。脾切除适应症：激素治疗3-6个月无效；激素治疗虽有一定疗效，但减量或停药后复发；或需较大剂量(泼尼松15-30mg/d)才能维持者；使用糖皮质激素有禁忌者。脾切除治疗ITP有效率70%。预测脾切除疗效因素：血小板在脾脏破坏为主者；对激素治疗有反应者；对大剂量免疫球蛋白治疗反应良好者。脾切除副作用：继发感染；10岁以下儿童暂不宜作脾切除；老年患者疗效较差。免疫抑制剂适应症：对激素及脾切除疗效不佳者；对激素治疗或脾切除有禁忌或复发者。常用的免疫抑制剂：长春新碱；环磷酰胺；硫唑嘌呤；环孢素A。副作用：白细胞减少，胃肠反应，肝肾损害，周围神经炎等。应用需慎重考虑。高剂量静滴免疫球蛋白适用于：危重型ITP：出血明显，危及生命患者；难治性ITP：激素及脾切除无效者；不宜用激素治疗的ITP：如孕妇、糖尿病、溃疡病、高血压、结核病等；需迅速提升血小板的ITP患者，如急诊手术、分娩等。剂量：0.4g/kg.d，连用5天，有效率60-80%。一般用药后第2天即可见血小板数量上升。治疗ITP机制：封闭单核-巨噬细胞FC受体；抑制抗体产生；中和抗血小板抗体和调节机体免疫反应。达那唑(Danazol)弱化的雄性激素。剂量：10-15mg/kg.d(0.6-0.8g/d)分次口服机制：抑制巨噬细胞FC受体的表达，降低血小板抗体产生。副作用：雄性激素作用；肝损害。血小板悬液输注适应症：急性ITP血小板10-20109/L；严重出血，药物未显效时；需迅速升高血小板进行其他治疗如分娩，急诊手术等。剂量：浓缩血小板：1单位/10kg，体重(400ml血分离血小板为1单位)，连续3-4天。其他药物治疗干扰素大剂量维生素C氨肽素抗淋巴细胞球蛋白等。一般治疗出血明显者卧床休息应用止血药：安络血，止血敏，立止血等避免外伤禁用血小板功能拮抗剂如：双嘧达莫、阿斯匹林、消炎痛等。血浆置换术消除患者血中PAIg，每次置换3000ml，连续3次以上。BPC≥30×10E9BPC＜30×10E9BPC＜30×10E9，有出血或治疗要求观察无明显出血严重出血或存在严重出血风险静注免疫球蛋白大剂量激素血小板输注地塞米松40mg/d，共4天，必要时2周后重复一次常规剂量1mg/kg/d至少21dBPC≥30×10E9无出血BPC＜30×10E9，有出血BPC≥30×10E9无出血再评估ITP脾切除BPC＜30×10E9，有出血EPO±达那唑利妥昔单抗长春新碱±达那唑中药临床实验BPC≥20×10E9无出血非常规治疗BPC＜30×10E9，有出血观察过敏性紫癜属血管炎性疾病，以非血小板减少性紫癜、腹痛、关节炎、肾炎为临床特征。主要见于儿童病因不肯定。感染、药物、食物可作为致敏因素。临床表现所有上呼吸道感染病史皮肤症状消化道症状肾脏表现关节症状其他诊断标准可触性紫癜发病年龄小于２０岁急性腹痛组织切片显示小动脉和小静脉有中性粒细胞浸润治疗去除病因一般治疗药物治疗１、对症抗组胺药物。２糖皮质激素。３、免疫抑制剂血栓性血小板减少性紫癜弥散性血管血栓-出血综合征五联征血小板减少性紫癜微血管病性溶血神经精神症状肾损害发热病因多数不明，少数继发于严重感染、自身免疫性疾病、肿瘤等。VWF裂解酶缺乏或活性降低治疗血浆置换糖皮质激素大剂量丙球其他免疫抑制剂生物治疗