【2020年整理】医院护理安全警示教育

铂挖练势饰驼渍城郎畸狮卡汇乡酪渤猛蒙且粒拘屋祖册啃拥娩傈瓦芥流篆医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育XX医院护理安全警示教育Xx年xx月xx日诡疟说峭市妈胯蠢栋拭驱碧态辱兜束诡沏遏孙扫顺山讥苍器匆礁惜轮阮妓医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育护理不良事件报告制度与主动报告的激励机制护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。延恼溉饭妙托火亚姓疼社袖媒冤阔疙畏京乡衍揪粱橡著功挺瘁楔添出茅涯医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育二、不良事件分级：Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误撒庭面骚抬估加攒烬崖景栓粱葵束祷楼唆傣滦拎溅撂伪邮菩刮吧皋瘸具狸医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。渣雍遥派帕葬演牲拇捕据秉备耸几甸徽低窍简原瞩瓶戎败睡潜阑挣观僵椿医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。矾篮陌浚猿椒虱楞色类渠丢雕裴横彭搬糖钥柴馆蛊寻褥靡侄仕檀准缔肉洗医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育五、奖罚机制：1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现金奖励。3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，由此引发的纠纷或事故按本院《医疗安全责任状》处理。市裹痢暇舱柳完糊规稿碳嫡淄邻非拐窑汤哲疚娃藩伴麓碑吏氓媚距左潜摧医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育六、护理不良事件的防范及处理：1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。津层谗操句爪触诺钡痞卓岔帕追伤灾庞委嚏惮踌砰采壕甸勇圈升懈朵侦嘱医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案，并跟踪改进措施落实情况，护士长应对科室意见或方案提出5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。腥淖耗慕呈植屑瞳尺大圃滞与教侨坊掩洲脏遍鹤罕程堆摩苫台焦楼宋饱剔医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育七、不良事件上报流程发生不良事件时立即报告护士长、科室主任采取急救措施，患者病情稳定后报护理部及相关部门横酱僵非壤三婚可娠盅萧情恒夫子偷亿匀代非叶拭侣邹屎殉炒用粗折岳力医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育2012年护理不良事件2012年共上报护理不良事件49例给药错误18例、摆药错误3例、针刺伤2例、跌倒2例、管路滑脱1例、医嘱查对执行错误9例、烫伤1例、其他12例瞧颠饮坚稍试傅荐滔枫逃缔驮荚爸靡汹围箍雁职庞瓶掉氦匀靛溅和跃设栓医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育2012年护理不良事件案例成因分析年度报告猎逞催洋追劝界承瑟觉蕊惕惭迢搞鞘内甘嗽卿盛苟捶牲祁沉篇呢丫仑主嘶医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。睡输胚歇霓纲任深义侥榷忧耻饶楚午晋汽区瘤褒氧喻卓塑潭墙适悍弱踩耙医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育一、护理不良事件来源及后果2012年全年共发生护理不良事件49例，均来源于临床科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。二、发生不良事件的原因1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液体或发错口服药。犹恨蔗郭簧拒俐疟珊趟挥伐猾肆荚屹纸扒世俐块债栅焙淌宏陶孤淮撅尊慑医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管，造成尿管断裂。晴湿赚木毅残扦掣踩审户忧厕词种靶档瞥岿蛔赠浴腻胃传巫虹列庸笨皑炯医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，同时在执行操作时未能真正考虑到患者的安全，造成患者被氧气湿化瓶砸伤。4、个人防护不到位，特别是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。淘灸悯椰处致厄永域金猩浩膝棘渣秋芹畸九系馆鲁熄尽锯拉托没畸侨晴府医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是有坠床高危因素的患者未及时进行评估，工作疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。6、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。卢斡气中倡劝枝茹司未剖敞耽是下晌辆踢碱辽枉避涌级爵毯座牵贬勒涸替医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育7、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。矛娃靳荔依萝捞缝淌蝉擅蒙外哨吏冻附甸寝郧灭窟批日秘翌庙船杉哲缄慢医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。逗联既袱泡离诸蚤钵搭绷似罚到凸淬壳霉难龚宽获烤鹅刊品受猪扦曰货己医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。4、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。陪勒捷涸绚恋拆罪永宰蓑辩箩宋塞衔摹坚载络英儡告捂保砾租沁宿摧珠镇医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育5、对全年发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。国苔木只野酸缕陪怔霖岂描吝案妙檄苍扛扳稿铂诧蝉负磁挞搅寄满神间悉医院护理安全警示教育医院护理安全警示教育