经断前后诸证

更年期“更年期综合征”案例龙某，女，48岁。2004年1月12日初诊。患者近1年来月经不规则，周期先后不定，经期4-6天，经量比前减少。半年来烘热汗出，以早上为明显，皮肤痒，以四肢为明显，伴心烦失眠，情绪不宁，性交疼痛。末次月经2003年11月20日。舌尖红，苔薄白，脉细数。该病特点年龄：48岁月经周期经量变化症状多：烘热汗出皮肤痒心烦失眠情绪不宁性交疼痛症状持续时间：月经不调1年，其他半年舌脉：舌尖红，苔薄白，脉细数主诉尚需做哪些检查诊断治疗原则方案如果今天你是门诊医师，该怎么办？各论第八章月经病第二十二节经断前后诸证更年期综合征目的要求掌握经断前后诸证定义掌握经断前后诸证的病因病机掌握经断前后诸证辨证论治了解经断前后诸证预后及调护女性外观变化：衰老……青春期40岁绝经1年生命终止绝经前期绝经后期绝经过渡期绝经期最后一次月经经断前后诸证女性月经变化卵巢的卵泡变化绝经方式自然绝经人工绝经指无其他明显的病理或生理性原因,月经停止连续1年以上。指手术切除双侧卵巢(切除或保留子宫)或因医疗性丧失了卵巢的功能(放疗或化疗)后月经停止。妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行感、情志不宁等症状。称“经断前后诸证”，也称“绝经前后诸证”。西医“更年期综合征”“围绝经期综合征”一.概述定义一.概述流行病学•目前绝经期中国妇女约计1．3亿，有临床表现达1亿人•不同文化背景的妇女症状发生的频率和强度不一样•西方白种妇女症状普遍且严重，发生率可高达80％以上，一般表现潮热、盗汗等•华人妇女主要表现为骨与关节疼痛、记忆力衰退和易疲劳等。情绪抑郁、烦躁、失眠、易怒等神经、精神症状的发生率也较西方妇女高国外一项研究调查6096名年龄在45-55岁妇女84%至少有1个症状无症状20%严重需就诊症状一.概述流行病学一.概述绝经时间影响因素死亡中国50-51岁欧美世界家族遗传因素吸烟口服避孕药经济收入婚姻状况种族初潮年龄49.5岁地区环境营养主要因素相关因素无关因素出生女子生理特点女子七岁肾气盛齿更发长二七太冲脉盛，月事以时下，故有子三七肾气平均，故真牙生而长极四七筋骨坚，发长极，身体盛壮五七阳明脉衰，面始焦，发始堕六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白七七任脉虚，太冲脉衰少，故形坏而无子也二.病因病机中医•妇女的生殖能力及生、长、盛、衰、老过程主要是由肾气、肾精所决定的。•描述了女性生长衰老的自然规律，和更年期的生理变化特点：肾气渐衰，天癸将竭，冲任亏损，精血不足，月经将竭，生殖能力下降。中医发病的条件生理基础（肾气渐衰、天癸渐竭）体质因素（肾阴阳不平衡）发病的诱因个性特征、情志不调、产育、疾病、营养、劳逸、环境肾阴阳平衡生理基础顺利渡过（不发病或轻微不适）脏腑正常•未处于工作状态的妇女绝经期症状发生率更高•刚退休者(55～60岁)的表现会有所增强•丧偶或离异更易出现较严重的绝经期症状•伴侣的健康状况•绝经期妇女的自身健康状况（一）肾阴虚至七七之年肝肾阴虚素体阴虚肝旺肾亏（水不涵木）房劳多产肾阴虚肾水更亏乏肝阳上亢大病、久病失血心肾不交心肾不交肝肾阴虚肝旺肾亏肝阳上亢（二）肾阳虚至七七之年素体阳虚脾肾阳虚过食寒冷肾阳虚痰湿阻滞久病肾虚血瘀脾肾阳虚痰湿阻滞肾虚血瘀指妇女在绝经前后卵巢分泌的雌激素水平波动或下降所致的以自主神经统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群以及低雌激素水平的相关疾病。西医1、P不足阶段卵巢中卵泡数目减少E、P、抑制素(INH)分泌下降FSH水平轻度上升，黄体生成素(LH)水平正常，P分泌不足排卵功能异常西医内分泌变化四个阶段2、雌激素相对升高阶段FSH水平波动性上升E水平相对上升卵泡成熟过程加速卵泡期缩短，经期缩短3、雌激素低下阶段卵泡数目继续减少卵巢激素分泌进一步下降，INH水平下降反馈抑制进一步减退，FSH、LH水平升高4、卵巢内卵泡耗竭阶段卵巢内卵泡耗竭E水平进一步下降FSH、LH水平快速升高月经停止绝经过渡期结束发生于特定的年龄阶段症状多样复杂烘热出汗及情绪变化是最常见的症状病程长短不一，数月至数年不等三临床表现特点月经紊乱量多或量少周期28—35天经期3—7天经量50—80ml周期不规则延长或缩短月经85251015100102030405060708090症状血管舒缩骨质疏松泌尿、生殖心血管皮肤改变皮肤改变10心血管15泌尿、生殖10骨质疏松25血管舒缩85症状•阵发性烘热汗出•五心烦热•头面部汗出•夜间或应激状态易促发•1年-3年，长达5年或更久•10%-20%终身潮热盗汗85%潮热盗汗85%•单因素logistic回归分析显示潮热与饮食习惯有关，提示年龄大、文化程度低、收入低、月经不规律或绝经、体格锻炼频繁、性生活不满意、体质量指数低、收缩压高的妇女易发生潮热。潮热盗汗85%•多因素logistic回归分析发现月经不规律或绝经、体格锻炼频繁和收缩压较高为潮热危险因素，而文化程度较高、经常食用豆制品和性生活较满意为其保护因素。情绪改变忧郁淡漠激动失眠58%腰背酸楚疼痛25%腰背酸楚疼痛足跟痛四诊断•病史年龄(45～55岁)或40岁前卵巢功能早衰或有切除双侧卵巢及其他因素损伤双侧卵巢功能史•临床表现月经紊乱或停闭，随之出现烘热汗出，潮热面红，烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感，情志不宁等症状。•妇科检查：子宫大小尚正常或偏小•辅助检查两高：FSH/LH1FSH40U／L①血FSH增高，绝经后FSH增加20倍②血LH增高，绝经后LH增加5～10倍一低：E2水平降低E2﹤30pg/ml五鉴别诊断（一）生殖器官疾病鉴别月经紊乱•癥瘕(子宫内膜癌、子宫肌瘤)•宫颈癌•子宫息肉（子宫内膜或宫颈活检）五鉴别诊断（二）与内科疾病鉴别眩晕心悸（甲状腺功能亢进冠心病）畏热、多汗、易激动、胸闷、心悸症状多、体征少、心肌功能良好、心电图及运动试验大多正常水肿六治疗中医药治疗激素替代疗法（HRT）生活方式的改变和心理训练特点多系统病变，多系统症状同时或某一系统为主证型特点：多样性和个体性辩证要点①辨证抓四诊证候，辨别肾虚属性②辨清肾虚有否兼症中医药治疗④肾虚为本，注意肾的阴阳虚衰以及心、肝、脾的失调⑤治则：平调肾中阴阳，涉及他脏者，则兼而治之⑥在诊治过程中，重视情志因素的关键性⑦清热不可过用苦寒，驱寒不宜过于温燥，不可妄用克伐月经周期紊乱，量少或多，经色鲜红，舌红苔少，脉细数。月经不调，量多或少，色淡质稀，面色晦黯，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟。阴阳阴阳平衡（一）肾阴虚证（二）肾阳虚证经断前后头晕耳鸣腰酸腿软烘热汗出五心烦热失眠多梦眼、口、阴道干经断前后头晕耳鸣腰痛如折腹冷阴坠形寒肢冷小便频数或失禁带下量多（一）肾阴虚证熟地山茱萸山药茯苓牡丹皮泽泻方药治法滋养肾阴，育阴潜阳六味地黄丸（《小儿要证直诀》）生龟板生牡蛎石决明（一）肾阴虚证兼症肝肾阴虚心肾不交天王补心丹一贯煎肝肾阴虚肝阳上亢镇肝熄风汤肝郁化火丹栀逍遥散（二）肾阳虚证治法温肾扶阳方药右归丸（《景岳全书》）熟地山茱萸枸杞子山药鹿角胶肉桂制附子菟丝子杜仲当归（二）肾阳虚证兼症脾肾阳虚肾阴阳俱虚健固汤补骨脂巴戟天山药二仙汤生龟板女贞子补骨脂①已知或怀疑妊娠②原因不明的阴道流血或子宫内膜增生③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤激素替代疗法（HRT）禁忌证⑤患有活动性静脉或动脉血栓性疾病（最近6个月内）⑥严重肝肾功能障碍⑦血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮⑧脑膜瘤（禁用孕激素）激素替代疗法（HRT）禁忌证激素替代疗法（HRT）慎用情况•子宫肌瘤•子宫内膜异位症•尚未控制的糖尿病及严重高血压•有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向•胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症•乳腺良性疾病•乳腺癌家族史生活方式的改变和心理训练1、健康饮食食谱要求低脂肪、低糖、高蛋白，摄人脂肪应以植物脂肪为主，蛋白质以鱼类、蛋类、牛奶、豆制品和瘦肉等优质蛋白质为宜，注意补充含钙质丰富的食物生活方式的改变和心理训练2、自我调节和控制不良心理确立绝经期是一种“生理过渡期”的概念，保持客观、积极、乐观的情绪。坚持参与社会活动和有益身心的文娱体育活动以充实生活，避免过分疲劳，防止情绪激动。向自己信任的人倾诉、宣泄不良情绪，必要时也可进行心理咨询和心理治疗，纠正心理不平衡状态。生活方式的改变和心理训练3、积极锻炼身体可促进人体的新陈代谢及血液循环，还可通过锻炼控制体重和防治骨质疏松、高血压等。围绝经期综合征的持续时间长短不定，一般约五六年左右，可顺利步入老年期若长期失治和误治，有可能致高血压、冠心病、骨质疏松、老年痴呆等病发生预后与转归八小结•定义•诊断•辨证要点•治疗原则定义妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行感、情志不宁等症状。诊断发病年龄：多在45岁—55岁之间症状：烘热、汗出、情绪变化参考指标（1）阴道脱落细胞检查示雌激素水平低落（2）FSH水平增高，E2水平下降对本病的诊断有参考价值辩证要点抓住四诊证候辨肾虚的寒、热属性辨肾虚的兼证治疗原则治疗关键：调补肾阴阳为主，使其在新的基础上达到相对的平衡。治疗兼症。病例龙某，女，48岁。2004年1月12日初诊。患者近1年来月经不规则，周期先后不定，经期4-6天，经量比前减少。半年来烘热汗出，以早上为明显，皮肤痒，以四肢为明显，伴心烦失眠，情绪不宁，性交疼痛。末次月经2003年11月20日。舌尖红，苔薄白，脉细数。答案诊断：经断前后诸证证型：肾阴虚兼心肾不交型方药：天王补心丹酸枣仁12g柏子仁10g当归10g天冬9g麦冬10g生地15g人参10g丹参9g玄参10g云苓12g五味子8g远志肉9g桔梗8g谢谢！E2月经紊乱，停经，生殖器官、第二性征的萎缩骨质疏松高血压、糖尿病、冠心病、肥胖、高血脂•垂体功能一过性亢进植物神经调节紊乱:以神经血管功能不稳定的综合征群为其突出表现，如潮热、出汗等。•神经递质（多巴胺）行为活动和情绪的变化绝经相关概念绝经：卵巢激素对子宫内膜影响引起的最后一次阴道出血的那一刻时间。过早绝经：40岁以前绝经者也称卵巢早衰。绝经相关概念绝经前期：指卵巢有活动的时期，包括自青春发育到绝经，也就是绝经前的整个生育期。绝经后期：绝经是卵巢功能的真正衰竭以致月经最后停止。自最后一次月经以后一直到生命终止这一整个时期称为绝经后期。绝经相关概念•绝经过渡期：指绝经前的一段时期，即从生育期走向绝经的一段过渡时期，包括从临床特征上、内分泌学及生物学开始出现绝经趋势的迹象（即卵巢功能开始衰退的征兆）一直到最后一次月经。绝经相关概念围绝经期（更年期）：妇女绝经前后的一段时期，包括临床特征上、内分泌学及生物学开始出现绝经趋势的迹象（40岁左右），也就是卵巢功能衰退的征兆，一直持续到最后一次月经后一年。病史特点1、女，48岁。2、月经不规则。3、伴随症状有：潮热汗出皮肤痒心烦失眠情绪不宁性交疼痛Neonetalchildhoodadolescencesexualperi-menopausesenilityPeriodpubertymaturityFirstsexualcharacteristicsSecondMenarche4W10-12Y19Y60Y下丘脑-垂体-卵巢轴功能发育成熟衰老过程“围绝经期应该被看成是一种激素缺乏状态”1401301201008060402032282420161284444650485254565860FSH,雌二醇+雌酮不同年龄的变化(n=257)(pg/ml)(ng/ml)围绝经期雌二醇绝经后期FSH雌酮西医卵巢功能减退黄体功能进行性减退临床表现排卵功能性激素变化生育能力下降月经失调无排卵卵巢能分泌相当量的雌激素p下降西医•绝经后期•卵巢功能进一步减退，雌激素分泌量渐渐减少（这是此时的特点，也是