湖南省医疗保险特药使用申请表

姓名性别医保（社保）卡号年龄身份证号联系电话参保类别参保属地市区（县）工作单位就诊医疗机构特药协议药店疾病诊断确诊时间申请使用特药名称医疗机构意见医保经办机构意见注:1.本表一式二份,医保经办机构、参保患者各持一份。2.需一并提供的资料:身份证(社会保障卡)、疾病证明书、相关医疗文件(基因检测(必要时)、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结)等及统筹地区医保部门要求的其他资料。3.本表私自涂改或复印无效,湖南省医疗保险特药使用申请表申请日期：年月日以上内容由患者本人或监护人填写职工医保口城乡居民医保口申请人签字：年月日申请依据:特药用法用量:责任医师签章:医院盖章:年月日经办人:医保经办机构盖章:年月日相片