压疮诊疗及护理规范

徐世鹏压疮的概念及发生原因（一）、概念压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。（二）、发生原因压力因素（垂直压力、摩擦力、剪切力）、营养状况、潮湿、年龄等。压疮发生因素4皮肤组织耐力下降的常见因素常见因素有：低蛋白血症、水肿、糖尿病、年迈、浸渍。压疮评估中应注意的问题压疮的特点部位、范围、程度、性质等。压疮的前驱症状和伴随症状如水肿、发热、寒战等。诱发和加重压疮的因素身体状况、精神状况、环境因素等。压疮的预防措施减少对组织的压力。避免摩擦力和剪切力。保护患者的皮肤。增强患者营养。鼓励患者活动。患者教育具体预防措施：1、根据病情使用压疮风险评估表评估患者。2、对活动能力受限或长期卧床患者，至少每2小时变换体位或使用气垫床或采取局部减压措施。3、保持皮肤清洁、光滑、干爽、无汗液，衣服和床单元清洁干燥、无皱褶。4、减少摩擦力和剪切力：保持床头低于30度角，避免身体移动或滑动。5、大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。6、病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。7、营养支持：纠正营养不良，改善代谢紊乱。8、每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。压疮的分期及临床表现第一期：淤血红润期。局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。第二期：炎性浸润期。受压部位呈紫红色，皮下硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水泡，极易破溃。第三期：浅度溃疡期。表皮水泡逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形成溃疡。第四期：坏死溃疡期。坏死组织侵入真皮下层和肌层，脓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨面，易引起全身感染。压疮的护理措施第一期护理原则去除危险因素，加强预防，避免压疮继续发展。常用护理措施增加翻身次数，避免局部过度受压。避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。改善局部血液循环：赛肤润外涂。避免拿捏第二期护理原则保护创面，防止感染，防止感染是本期的关键治疗。常用护理措施减少摩擦，局部皮肤可给予赛肤润外涂或贴透明薄膜或薄的水胶敷料，改变局部皮肤的缺血缺氧状况。观察局部皮肤的颜色变化。增加翻身次数。未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收。大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。第三期护理原则清洁创面，促进愈合。常用护理措施避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，保持床单位平整、清洁。增加翻身次数。按医嘱进行换药，并以无菌敷料包扎。第四期第四期护理原则清洁创面，祛腐生肌，促进愈合。常用护理措施避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，保持床单位平整、清洁。增加翻身次数。有全身感染的患者遵医嘱给予抗感染按医嘱进行清创换药，并以无菌敷料包扎。有全身感染的患者遵医嘱给予抗感染具体措施（1）避免压疮局部受压。（2）长期卧床患者可使用气垫床或采取局部减压措施，至少每2小时变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。（3）压疮Ⅰ期应加强护理，除去致病原因，增加翻身次数，保持床单元平整，避免摩擦、潮湿对皮肤的刺激，改善微循环，加强营养的摄取以增加机体的抵抗力。（4）压疮Ⅱ期—Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清洁创面，采用等渗盐水，浸湿半干敷料，每6-8小时更换1次，干燥创面每2-4小时更换1次；清除坏死组织，选择合适的敷料，感染创面遵医嘱用药对症处理。（5）对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。（6）根据患者情况加强营养。17记录压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．压疮评估、报告、认定制度护士应对新入患者及时进行压疮风险评估并记录，评分≤15分者应及时报告病区护士长。若评分≤15分说明有发生压疮的风险，经护士长认定后在24小时内填写“压疮上报表”上报护理部，同时采取相应的预防措施。对评分≤15分的患者，每周评估2次，按1、2条重新进行评估认定记录；若患者有病情变化，应随即按1、2条再次重新进行评估认定记录。压疮评估、报告、认定制度患者一旦发生压疮或入院时带入的压疮，护士长应填写“压疮上报表”并在24小时内上报护理。相应的护理措施。护士长每周≥2次监控并记录。护理部对病房上报的压疮及难免压疮病例由压疮管理小组在24小时内进行实地复查评估并签名，经认定后采取相应的监控措施，即护理部每周≥1次专人监控记录。患者病情好转后，压疮风险评估分﹥15分，应及时报告护理部。因护理不当发生的压疮或者发现隐瞒不报或报告内容与事实不符合者，经护理部查实后按“奖惩制度”从严处理。压疮的监控程序压疮护理安全管理制度病房护士应认真落实各项基础护理工作，杜绝因护理不当而发生的压疮。对所有新入院患者，护士应根据“住院患者压疮评估表”对其进行评分。评分≤15分的患者，经护士长认定后应及时采取相应的预防措施，如使用气垫床、避免局部长期受压（至少每2小时翻身1次）、增强营养、协助进行肢体锻炼等，并做好交接班。若﹥15分，也应进行压疮预防和观察。对评分≤15分的患者，护士长每周≥2次监控并记录于“压疮风险评估监控表“中；护理部每周监控并记录。做好患者、家属及陪护有关压疮预防知识的宣教和指导。如因护理不当而发生压疮，经护理部查实后按“奖惩制度“从严处理压疮防范预案增加患者翻身频率，避免局部过度受压。建立翻身卡，鼓励和协助患者每1-2h翻身1次（翻身后发红的皮肤15min内不消退，则需每小时翻身1次）；长期卧床患者床头抬高30°；使用气垫床等减轻身体压力。避免患者翻身及搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤。保持患者皮肤清洁、避免局部刺激。内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单位整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣物和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。避免使用肥皂和含乙醇用品清洁皮肤。防范预案规范实施护理操作，避免局部擦伤。使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防刮伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。压疮防范预案促进皮肤血液循环：可采用温水浴。改善机体营养状况：对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白质食物，西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，也可采用支持疗法。健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。对于压疮高风险患者，应实施压疮上报、登记、监控。压疮处理•谢谢!