危重患者氧疗及各种面罩使用

危重患者氧疗氧疗内容提要氧疗发展历程缺氧、低氧血症、氧疗的概述氧疗的目的、适应症氧疗的实施氧疗的目标和形式氧疗的并发症及预防氧疗的发展历程18世纪80年代1798年第一次世界大战20世纪60年代70年代1924年人类发现氧气医生Beddoes在英格兰创办肺病研究所开始氧疗霍尔丹用氧气治疗氯气中毒氧疗进入家庭美国医学家系统观察氧疗对低氧血症的疗效霍尔丹给受伤士兵吸氧，战伤的死亡率大大降低，氧疗成为医院的重要常规治疗手段氧疗的历程18世纪80年代，人类发现氧气的存在，之后便慢慢的认识到氧在生命运动中的机理，氧气逐渐被利用到各种疾病的治疗中。1798年，著名医生Beddoes在英格兰创办了肺病研究所，并开始了氧疗。第一次世界大战期间，霍尔丹用氧气成功的治疗了氯气中毒，引起医疗界的轰动，氧疗被确立为一种疗法。1924年，霍尔丹给受伤士兵吸氧，战伤的死亡率大大降低，使人们对氧疗更加重视。之后，随着医学研究的不断深入，制氧技术的不断发展补给氧气慢慢成为医院的重要常规治疗手段。氧疗的历程20世纪60年代后期，美国医学家开始系统观察氧疗对慢性低氧血症的疗效。从70年代开始，氧疗渐渐进入家庭。80年代初期，由于世界制氧技术的革命性突破——分子筛制氧机的研制成功以及制造技术的不断提高，家庭氧疗开始成为许多疾病出院康复期病人的一种重要治疗手段和预防病情急性发作的生命保障手段。1987年2月，在美国召开了第一届国际家庭氧疗学术会议，会议指出：坚持家庭氧疗使一些疾病的死亡率成倍下降，生存期延长，生存质量提高，综合医疗费用下降。氧疗内容提要氧疗发展历程缺氧、低氧血症、氧疗的概述氧疗的目的、适应症氧疗的实施氧疗的注意事项氧疗的并发症及预防缺氧与低氧血症及氧疗的定义缺氧：氧是生命活动所必须的物质，如果组织得不到足够的氧或不能充分利用氧，组织的代谢、功能、甚至形态结构都可能发常改变，这一过程称为缺氧。低氧血症：是指循环系统中的氧分压低于正常，定义为PaO2低于60mmHg，PaO2是判断有无低氧血症的唯一指标。氧气疗法（oxygentherapy简称为氧疗）：指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度(SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。O2O2O2HbO2O2供氧过程利用氧低张性缺氧循环性缺氧血液性缺氧(大气21%)缺氧的类型Hb细胞组织供氧量减少组织利用氧障碍1.低张性缺氧常见于高山病、COPD、先天性心脏病等2.血液性缺氧常见于贫血、CO中毒、高血红蛋白血症等3.循环性缺氧常见于休克、心力衰竭、栓塞等4.组织性缺氧常见于氰化物中毒、大量放射性照射等失血性休克失血血液性缺氧循环障碍循环性缺氧肺功能衰竭低张性缺氧内毒素血症组织性缺氧临床上缺氧常为混合性氧疗只能纠正低氧血症造成的组织缺氧！低氧血症分类动脉血氧分压(95-100mmHg)动脉血氧饱和度(95-100%)临床表现及措施轻度低氧血症PaO250mmHg，SaO280%无发绀，一般不需氧疗。如有呼吸困难，可给予低流量低浓度（氧流量1--2L/min)氧疗中度低氧血症30mmHgPaO250mmHg,60%SaO280%有发绀，呼吸困难，需氧疗重度低氧血症PaO230mmHg,SaO260%显著发绀、呼吸极度困难、出现三凹征，是氧疗的绝对适应症发绀三凹征锁骨上窝肋间窝胸骨上窝氧疗内容提要氧疗发展历程缺氧、低氧血症、氧疗的概述氧疗的目的、适应症氧疗的实施氧疗的注意事项氧疗的并发症及预防氧疗的目的纠正低氧血症或可疑的组织缺氧降低呼吸功缓解慢性缺氧的临床症状预防和减轻心肺负荷氧疗的适应症ACCP美国胸科医师学会/NHLBI推荐意见心跳呼吸骤停低氧血症（PaO260mmHg,SaO290%）低血压（SBP100mmHg）低心输出量及代谢性酸中毒（HCO318mEq/L）呼吸窘迫（R24bpm）吸入空气时,PaO260mmHg或SaO290%PaO2或SaO2低于预期水平对于新生儿,PaO250mmHg或SaO288%低氧血症,低血压,呼吸窘迫创伤或其他急性病,CO中毒,严重贫血围手术期应用抑制呼吸的药物,如阿片需要氧疗的其他情况•急性心肌梗塞•心源性肺水肿•肺心病•CO中毒•围手术期•肺间质纤维化•梗阻性气道疾病急性加重–哮喘–COPD–支气管扩张•ARDS氧疗内容提要氧疗发展历程缺氧、低氧血症、氧疗的概述氧疗的目的、适应症氧疗的实施氧疗的注意事项氧疗的并发症及预防氧气枕法鼻导管给氧法鼻塞法面罩法氧气头罩法氧疗方法临床常用氧疗方法鼻导管给氧法•是将鼻导管前端插入鼻孔内约1CM，导管环固定稳妥即可（见下图）。此法比较简单，患者感觉比较舒适，容易接受，因而是目前临床上常用的给氧方法之一。双侧鼻导管给氧法鼻塞法•鼻塞是一种用塑料制成的球状物，操作时将鼻塞塞入一侧鼻孔鼻前庭内给氧(见下图）。此法刺激性小，患者较为舒适，且两侧鼻孔可交替使用。适用于长期吸氧的患者。面罩法•将面罩置于患者的口鼻部供养，氧气自下端输入，呼出的气体从面罩两侧孔排出(见下图）。由于口、鼻部都能吸入氧气，效果较好。给氧时必须由足够的氧流量，一般需要6--8L/min。适用于张口呼吸且病情较重的患者。氧气头罩法•将患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度（见下图）。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入。此法主要用于小儿。氧气枕法•氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕冲入氧气，接上鼻导管即可使用（见下图）。此法可用于家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中，以枕替代氧气装置。吸氧浓度=21+4x氧流量(L/min)氧气浓度与流量的关系临床上根据吸入氧浓度将氧疗分为以下4种类型。（1）低浓度给氧：又称控制性氧疗，FiO240%。应用于低氧血症伴二氧化碳潴留的患者，如COPD等。（2）中等浓度给氧：FiO2为40--60%。主要用于有明显通气/灌流比例失调或显著弥散障碍的患者，特别是血红蛋白浓度很低或心输出量不足者，如肺水肿、心肌梗死、休克等。（3）高浓度给氧：FiO260%以上。应用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的患者，如成人呼吸窘迫综合症、心肺复苏后的生命支持阶段。（4）高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以2--3kg/cm²的压力给予100%的氧吸入。主要用于一氧化碳中毒、气性坏疽等。氧疗类型给氧的方法分类Ⅰ通过严格控制吸入氧浓度来提高血氧饱和度的吸氧方法对吸入气中的氧浓度没有精确控制的吸氧方法在高于一个绝对大气压的密闭环境下，利用纯氧进行治疗的方法控制性氧疗高压氧治疗非控制性氧疗非控制性氧疗的方法鼻导管、鼻塞、鼻咽导管给氧法普通面罩给氧法：吸氧面罩包括麻醉面罩、部分重复吸收面罩、无重复吸收面罩氧帐或头罩给氧法•空气稀释面罩吸氧法•呼吸机给氧法控制性氧疗的方法给氧的方法分类Ⅱ无创伤性有创伤性鼻导管（鼻前庭给氧）鼻导管（鼻咽部给氧）简单面罩气管内导管贮袋面罩：部分重复吸收面罩，无重复吸收面罩气管切开导管Veturi面罩T型管氧帐或头罩呼吸机给氧高压氧疗体外膜氧合和腔静脉氧合氧疗内容提要氧疗发展历程缺氧、低氧血症、氧疗的定义氧疗的目的、适应症氧疗的实施氧疗的注意事项氧疗的并发症及预防氧疗的注意事项•用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。•严格遵守操作规程，注意用氧安全，做好“四防”，即防震，防火，防油，防热。①在搬运氧气筒时，避免倾倒，勿撞击，以防爆炸。②氧气应放阴凉处，在氧气筒的周围严禁烟火和放置易燃品，距火炉至少5M、暖气片1M。③氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手装卸，以免引起燃烧。•使用氧时，应先调节氧流量，再插管应用，停氧时，应先拔管，再关闭氧气开关，中途改变氧流量时，应先将氧气管与吸氧管分开，调节好氧流量后再接上。以免因开错开关，使大量气体突然冲出呼吸道而损伤肺组织。•用氧过程中，应密切观察病人缺氧症状有无改善，定时测量脉搏、血压，观察其精神状态、皮肤颜色及温度、呼吸方式等；还可测定动脉血气分析判断疗效，以便选择适当的用氧浓度。氧疗的注意事项氧疗的效果评价患者的全身情况：患者由烦躁不安变为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润温暖、发绀消失，说明缺氧症状改善。血气分析：是氧疗监护的客观指标。氧疗后PaO2,（正常值95--100mmHg)、PaCO2（正常值35--45mmHg)血氧饱和度的监测：正常值95%血氧饱和度氧疗内容提要氧疗发展历程缺氧、低氧血症、氧疗的定义氧疗的目的、适应症氧疗的实施氧疗的注意事项氧疗的并发症及预防氧疗的并发症氧中毒肺不张（去氮性肺不张）呼吸道分泌物干燥晶状体后纤维组织形成呼吸抑制氧疗并发症FiO260%持续24h以上•1、氧中毒特点是肺实质的改变，表现为胸骨下不适、疼痛、灼热感，呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、干咳。•预防措施：避免长时间、高浓度氧疗，动态观察氧疗效果并发症1•2.肺不张吸入高浓度氧疗后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张。表现为烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而呼吸困难、发绀、昏迷。•预防措施：鼓励患者深呼吸，多咳嗽和经常改变卧位，姿势，防止分泌物阻塞。并发症2•3.呼吸道分泌物干燥氧气是一种干燥气体，吸入后导致呼吸道粘膜干燥，分泌物黏稠，不易咳出，且有损纤毛运动。•预防措施：氧气吸入前一定要先湿化再吸入，定期雾化吸入。并发症3•4.晶状体后纤维组织增生仅见于新生儿，以早产儿多见。视网膜血管收缩，视网膜纤维化，最后出现不可逆的失明。•预防措施：控制氧浓度和吸氧时间。并发症4•5.呼吸抑制见于Ⅱ型呼衰患者，吸入高浓度氧气，解除缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。•预防措施：对Ⅱ型呼衰患者应给予低浓度、低流量（1--2L/min)持续吸氧，维持氧分压在8kPa即可。并发症5家庭供氧方法•随着便携式供氧装置的面世和家庭用氧源的发展，一些慢性呼吸系统疾病和持续低氧血症的患者可以在家中进行氧疗，一般采用制氧器、小型氧气瓶及氧气枕，对改善患者的健康状况，提高生活质量和活动耐力有显著疗效。家庭供氧装置小型氧气瓶氧立得高压氧疗呼吸衰竭的氧疗原则Ⅰ123Ⅰ型呼衰Ⅱ型呼衰急性呼衰可以高于较高浓度（35%）吸氧在保证PaO2迅速提高到60mmHg或SaO2达90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度应给予低浓度（35%）持续吸氧急性心力衰竭的氧疗原则首先保证有开放的气道立即给予高流量（6--8L/min)鼻导管吸氧湿化瓶中加入20--30%的酒精湿化，使肺泡内泡沫的表面张力减低而破裂，以利于改善肺泡通气。病情特别严重的采用呼吸机给氧给氧方法通过氧疗将血氧饱和度维持在≧95%水平是非常重要慢性阻塞性肺疾病的氧疗原则呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1--2L/min,应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗，氧疗有效的指标：患者呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。氧疗的时间：运动和睡眠时都需要，每日氧疗时间至少15小时各种面罩及使用方法•普通面罩•储氧面罩•Venturi面罩•储氧气囊面罩面罩吸氧分类非重复吸入部分重吸入高浓度吸氧装置•普通面罩特点：密闭性差,通气孔较大储氧容积150-200ml预期吸氧浓度不固定，大于鼻导管低流量吸氧及低通气患者可能造成CO2潴留优缺点比较优点：60%预期吸入氧浓度鼻导管缺点：不适合于长期使用密闭性差影响饮食及交谈，可能引起皮肤刺激及固定部位皮肤损伤普通面罩注意事项•氧流量至少6L/min–冲走呼出气中的CO2–防止重复吸入CO2•将面罩覆盖口,鼻及下巴,并将可弯曲金属条固定在鼻梁•调整头上的弹力带,以利固定并保证患者舒适