第33章-皮肤与附件肿瘤-正式

1第三十三章皮肤与附件肿瘤第一节发病情况与发病因素一、概况（一）发病情况我国皮肤恶性肿瘤发病较低，举报道，1999年上海市区皮肤恶性肿瘤发病率男性与女性分别为2.1／10万与2.3／10万。但国外白色人种发病率相当高，如澳大利亚南部昆士兰地区高达650／10万，而美国白人中皮肤癌发病率高达165/10万，为我国的100倍。（二）病因皮肤癌发病一般以为于以下因素有关。1、紫外线照射Findlay曾用水银灯紫外线照射老鼠皮肤后又发出皮肤癌。野外作业的渔民、农民等多发，且部位多在头棉布、手背等易受阳光照射的部位，提示皮肤癌发病预制外线有关。在相同时间内接受相同剂量的紫外线，闲歇生暴露叫连续性暴露有更高的危险性。大气环境中具氧量减少，皮肤癌发病率上升。白任较黑人易患皮肤癌，因为黑人皮肤中黑色素细胞可保护皮肤免（少）受紫外线的损伤，故黑人皮肤癌发病率低。紫外线致癌的机制，通常以为兰光化作用引起细胞DNA突变，同时破坏了淋巴细胞表面活性抗原结构，降低了机件的更新功能，在其它因素协同下导致皮肤癌发病。近年来分子生物学研究表明p53基因突变后丧失抑癌活性参与皮肤癌发病。2、化学致癌物质100年前有人报道英国扫烟囱工人好发阴囊。之后发现经常接触砷化物、焦油和沥青的工人易患皮肤癌。另外试验条件下多种化学物质如柏油、沥青、松节油、苯并笓及二甲荃苯甲蒽等均可诱发动物皮肤癌。电离辐射如X射线照射亦可导致皮肤癌。长期从事放射工作者或接受过放射治疗的肿瘤患者经过若干年后常可发生皮肤癌。通常以皮肤癌鳞状细胞癌位多见。3、慢性刺激、炎症和病毒感染体表皮肤慢性炎症或刺激区域可发生皮肤癌，如性病肉芽肿、梅毒、麻风、系统性红斑狼疮（SLE）、慢性溃疡、骨髓炎后窦道形成、陈旧性烧伤疤痕等亦可引起皮肤癌。人类乳头状病毒（HPV）在疣状瘤、退行性丘疹、疣状表皮发育不良和原位癌中均有发现。提示HPV感染与其它致癌因子有协同作用。24、免疫抑制和免疫缺陷状态器官移植后免疫抑制及应用者另患皮肤癌。某生遗传性緟和症可增加皮肤癌得易感性，如色素性皮肤病、家族性痣发育不良緟合征及痣性荃疣细胞癌等。某生癌前病变如角化皮瘤、光滑性角化病、放射性皮闲、增殖性红斑等亦与皮肤癌发病有一定关系。（二）病理学皮肤癌的组织病理学分级(HistopathologicGrade,G)如下。GX：分级无法确定；G1：分化程度良好；G2：中等程度分化；G3：分化程度不良；G4：未分化。皮肤癌的组织病理学分为以下几种。基底细胞癌：肿瘤由增生的基底细胞组成，细胞小，细胞质少，边界不清，细胞核大，卵圆形，深嗜肌碱性。癌细胞一般不发生转移，常有不同程度的浸润。可分为单向分化型及多向分化型基底细胞癌。前者有可分为实质型、色素型、硬化型和浅表型，后者则可分为囊性型、腺样型和角化型。鳞状细胞癌：皮肤鳞状细胞癌的癌细胞呈乳头状、紫状、条状或腺样结构，有时浸润至真深层及中下组织。按组织细胞分化程度可分为4级。为分化成熟状细胞，可见细胞间桥与癌沣。癌沣是鳞状细胞癌的特征性结构，由同心性排列的角化癌细胞组成。级以棘细胞为主要成分。级癌细胞分化，级为未ﺑ分化癌，天棘细胞及细胞间桥和癌球。原位癌：癌化局限于表皮层内，可见含有巨核的上皮细胞称巨瘤细胞或季核巨细胞。乳腺外paget病：表皮内可见细胞体征较大呈圆或椭圆形，胞质丰厚而透亮，核大皮色深的特殊细胞称paget细胞。（三）分期据美国癌症联合会(AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC)和美国癌症协会（AmericanCancerSociety）资料，皮肤肿瘤在北美和南美的发病率有很大差别，其发病率分别为143／10万和25／10万。澳大利亚和新西兰是全球皮肤肿瘤发病最高的国家。通常，基底细胞癌的发病率较鳞状细胞癌高2－3倍，日光的刺激系皮肤癌发病的主要因素之一。AJCC和美国癌症协会皮肤癌的临床和病理分期是相同的（表33-1），但病理分期前方要加p，即pTNM,临床分期前方要加c,即cTNM。临床分期一般根据皮肤癌体检时原发灶和区域淋巴结节的状态来制定。而病理分期则基于原发灶的彻底切除和受侵淋巴结的切片检查来完成。此外，病理分期尚需参照组织病理学的其他一些指标，诸如：肿瘤细胞的分化程度、细胞体积的变化、细胞核是否规则、分裂程度、细胞间桥是否完整以及肿瘤侵犯深度等综合3分析，最后得出合理、科学的分期。表33-1皮肤癌的TNM分期（不包括眼睑、外阴和阴茎）原发肿瘤（T）TX原发肿瘤无法确定T0无原发肿瘤的证据Tis原位癌T1肿瘤最大经2CM或小于2CMT2肿瘤最大经大于2CM，但小于5CMT3肿瘤最大经大于5CMT4肿瘤侵犯至深层结构如软骨、骨骼肌或骨组织区域淋巴结（N）NX区域性淋巴结无法确定N0无区域性淋巴结转移N1有区域性淋巴结转移远处转移（M）MX远处转移无法确定M0无远处转移M1有远处转移分期的具体对应关系和范围0期TisN0M0I期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0T3N0M0Ⅲ期T4N0M0任何TN1M0Ⅳ期任何T任何NM1二、诊断与鉴别诊断（一）临床表现41、基底细胞癌50~60岁多发，近年来有年轻化趋向，另多于女，白人多发。以表皮较厚富含皮脂腺及经常暴露于阳光的部位常见。如鼻翼，额，颈等处。躯干者仅10%左右。早期为淡黄色和粉红色突出皮肤的节，表面光滑毛细血管扩张，质硬无痛或压痛。临床可分为结节溃疡型、结节型、色素沉着型、硬斑型、浅表型、束型、多中心型、角化过度型和光泽台藓纤维上皮瘤等。基底细胞癌发展甚慢，临床在几毫米至1-2厘米者即可诊断，大而有溃疡形成的病灶少见。生长方式以局部浸润为主。可浸润破坏鼻翼、耳廓的软骨，头部的可侵蚀颅骨板障。一般不发生淋巴节转移。一旦侵及骨和血管可发生转移。转移率不超过0.1%，2/3为淋巴节转移。发生转移者中位生存期为10-14个月。2、鳞状细胞癌占皮肤癌的20-25%，多见于有色人种，以面、颈、背、前臂和手背多见。一般表现为红斑伴皮损，伴不同程度鳞形脱屑和痂皮形成。亦表现为红色、坚硬及高出皮面的结节。以后可形成糜烂面，伴渗液、渗血，结痂，又可发生结痂脱落，糜烂形成溃疡灶。肿瘤质脆，若继发感染后可出现恶臭的分泌物。有些病灶可呈典型的菜花状。鳞状细胞癌发展较快且转移率高。上肢及下肢鳞状细胞癌淋巴结转移率分别为20%及33%。3、原位皮肤癌与乳腺外paget病皮肤原位癌系Bowen1912年首选描述疾病，又称为Bowen氏病，60岁以上多见，男女之比为0.8-1.2：1，多见于头颈部皮肤，占44%-54%，手、躯干、臀部、肛门及生殖器、口腔及甲床等处。暴露部位发生者占72%，多为单发，也可为2-3个病灶，表现为浅红色或暗红色隆起的肤损，可脱屑及痂皮。病程发展较慢，可持续数年及数十年，很少形成溃疡，有20%-30%可发展成癌，仅2%病人发生淋巴结转移。1985年paget首先指出了一种湿疹样癌，它好发部位为肛周、会阴、外生殖器及腋窝等大汗腺发达的部位。该病灶大多单发，边界清，0.5-1cm左右，褐色或淡棕色，中央潮红，糜烂，覆以痂皮及鳞屑。本病发展缓慢可持续数年，但可发展为浸润性腺癌而转移至远隔部位。切除术后复发率高达61%。（二）诊断与鉴别诊断早期皮肤癌一般以红斑或略高出皮肤的丘疹样皮损为主，表面有脱屑及痂皮。当发展至一定阶段后可出现某些特征性征象常有助于诊断。结节状基底细胞癌表现为发亮半透明的丘疹样小结节，表面有渗血及毛细血管扩张。不同的皮肤癌，其临床表现亦不尽相同。一般而言，对较小的病灶怀疑皮肤癌时，除头局部外，可一期切除结核以明确诊断，而对较大病灶，一期无法切除或需进行植皮或缺损修复者，特别是已有溃疡形成者，宜先切取结核病理诊断5明确后，再做进一步处理。实验室核查应对血、淋巴网状系统功能状态、过敏性斑、免疫抑制及凝血功能异常者进行血液系统检查。头部基底细胞癌应进行颅骨拍片以明确有无骨质破坏，脑部拍片、B超及CT等相应检查，有助于了解全身其它脏器功能状态，有无远处转移等，以选择最合适的治疗。此外，皮肤癌尚应于某些癌前病变如日光性角化病、角化棘皮瘤等相鉴别。三、治疗（一）手术治疗手术是最主要的治疗方法之一，对大多数病人而言应是首选的治疗方法。切除范围应取决于肿瘤大小、浸润深度。对病灶较小，浅表面边界清楚的基底细胞癌，边缘通常0.5-1cm即可达治愈目的。然而对于病变范围大、浸润深而广，应行边距3-5cm的广泛切除。术中应行冰冻切片检查直至切缘阴性。某些切缘阴性的基底细胞癌仍可有5%左右局部复发率。肿瘤基底切除范围应酌情而定，如头皮浅表的基底细胞癌，可行广泛切除后植皮，累及骨膜者应将骨膜一并切除术皮瓣移植及植皮术。颅骨破坏者应切除病变颅骨及脑膜，以有机材料修复及植皮后皮瓣移植术修复缺损。鳞状细胞癌切除范围基本同基底细胞癌，但一般应行区域淋巴结清除。病变范围甚大侵犯严重的及皮肤癌广切困难者应酌情行截肢术。（二）放疗治疗皮肤癌对放疗十分敏感，单纯放疗常可达到治愈的目的。鼻、眼、唇、眼睑和内、外呲区的皮肤癌手术广泛切除有困难可进行放疗。据报道，放疗基底细胞癌的治愈率为96.4%，鳞状细胞癌为91.9%。对病灶小而边界清楚的基底细胞癌，距边缘5mm作为照射范围即可达到治愈目的。但随着病灶的增大，肿瘤向四周及深部浸润的范围亦随之扩大，特别是对边界不太清楚的病例，照射野应扩大至肿瘤边缘2-3cm或更大。放疗常用千伏X线或电子线，其射线能量取决于肿瘤的浸润深度。用常规分割放疗，即2.6Gy/次，每周5次，总剂量视肿瘤大小在60~70Gy。皮肤癌好发于头面部，手术切除后虽然整复外科常能解决术后的整容问题，但放疗不会形成瘢痕疙瘩、挛缩或眼睑外翻，具有保持原有容貌的突出优点。（三）药物治疗对小而表浅的基底细胞癌、原位鳞状细胞癌和癌前期疾病，可采用局部涂敷抗癌药物治疗，如用1%-5%5-氟尿嘧啶（5-Fu）软膏涂敷日光性角化病，早晚各一次，持续2-3周，一般在一周以后病灶处出现发红或糜烂，可用皮质醇减轻炎症反应，而不影响5-Fu的疗效。对有数个病灶的浅表的基底细胞癌，同样可用次法治疗，但对较大的病灶或多发性基底细胞癌及原位鳞状细胞癌，局部敷药至少持续6周。一般认为次法对皮肤癌治疗总不如手术、放6疗等疗效可靠。皮肤癌一般部采用全身化疗，但Khansur等认为对在原有瘢痕基础上发生的鳞状细胞癌、皮肤与粘膜交界处的鳞癌、以及发生区域淋巴结及远处转移者需用全身化疗。通过化疗可使肿瘤缩小为手术或手术与放疗创造条件，另外先化疗使肿瘤缩小后再手术使肿瘤切除范围减少，有利于保持美容。（四）冷冻治疗1970年代冷冻被广泛应用于皮肤癌的治疗。适于作刮除术的皮肤癌亦适于作冷冻治疗。特别是一些富于纤维成分不利于刮除术的病例。经刮除术及放疗后复发的病例更适于冷冻治疗。亦适于位于眼睑、鼻、耳、胸背或鼻尖的直径小于2cm的病灶。但是硬斑型基底细胞癌、冷冻耐受性差者或肿瘤位于眼睑缘、口唇、鼻翼、耳周区、头皮及病灶直径大于3cm的患者应慎用。但病变必须仅限于皮肤者，侵及其它组织器官就不适于冷冻治疗。冷冻治疗前必须作活检证实为皮肤癌，因为冷冻治疗后没有标本可供病理检查。术者将肿瘤边界加以标记后，将病灶极其周围2-5cm的正常组织作为治疗区域。用液氮喷射器将液氮喷射于肿瘤中央，冷冻可传导到肿瘤的边缘，将维持30s左右。-20C是保证肿瘤致死的最佳温度。临床上估计冷冻是否足够的方法是计算停止适用液氮后到解冻所需的时间。对面部和颈部的小病灶一般至少1.5min，对背部病灶可延长到2min或更长时间。冷冻治疗的优点是比刮除术有更美观的伤口，治愈率可达95%-97%。其并发症主要有水肿、渗出、糜烂、出血、和继发性感染，但多为中度。其对美容的影响较轻微，主要是术后数月的色素改变。（五）刮除治疗适用于浅表而小的基底细胞癌、浅表的鳞状细胞癌、癌前病变和良性病变。术前应行病灶活检。在局部麻醉下用3-4mm大小的刮匙将癌灶挖出后，用1-2mm直径、边缘比较锐利的小刮匙搔刮肿瘤床的四周及其基底，以刮除周围基底正常组织的残留癌。正常组织坚韧不易被刮落，搔刮后用电灼器烧灼肿瘤床