临床与病理诊断的联系

临床与病理诊断的联系病理科刘惠萍一、标本送检1.送检单的填写2.送检标本的注意事项二、病理报告1.病理报告的格式2.病理报告发出时间3.常见病理误诊原因及其避免原则三、特殊检查1.手术中快速活体组织病理学检查（快速活检）2.免疫组化一、标本送检1.送检单的填写认真填写申请单各项目，包括：基本情况、临床情况、病变具体部位、重要病史、相关辅助检查、手术所见、临床诊断等（字迹清晰）。（例如：恶性肿瘤病史对判断转移性肿瘤的作用－淋巴结转移的恶黑；病变部位对判断肿瘤性质的作用—脂肪组织肿瘤；辅助检查对判断肿瘤性质的作用—PSA、X线；血液激素水平检查对诊断内分泌肿瘤的作用等）2.送检标本的注意事项1）经手术取下的标本应立即固定（10%中性福尔马林），固定标本时必须完全浸泡（固定液为标本的5倍体积）；冰冻检查时，标本无需固定，切勿自行切开，造成取材不完整，看不到最大切面。2）装标本的容器必须干净密封，以免污染，混淆诊断。3）请将标本贴好标签，以免出错。4）小标本活检特殊固定液与病理科联系。5）固定液有保质期，需新鲜配置。6）用针管、纱布、安瓿、手术帽、手套送检标本拒收。二、病理报告1.病理报告的格式Ⅰ类：确切诊断报告：（胃窦）溃疡型低分化腺癌（肿物距贲门切线6.5cm，幽门切线2cm，面积6*4.5cm），癌细胞呈低度分化，侵及肌层达浆膜。两端手术切线上未查见癌细胞。查见小弯侧淋巴结9枚，3枚查见转移癌（3/9）。查见大弯侧淋巴结13枚，3枚查见转移癌（3/13）.另送检淋巴结2枚，均查见转移癌（2/2）.Ⅱ类：病变性质报告：如肺肉芽肿性炎，可能为结核或结节病。Ⅲ类：描述性报告：有时疾病或病变性质根据送检材料，难以了解临床情况或其他工作，难以做出确切诊断，进行描述报告。如皮肤疾病。Ⅳ类：不能诊断:送检标本因过于细小，破碎，固定不当，自溶，严重受挤压（变形），被烧灼，干涸等，无法作出病理学诊断。2.病理报告的时间1）内镜及穿刺标本：2个工作日2）普通标本：3个工作日3）某些原因（连续切片、再取材、加做特殊检查、免疫组化、脱钙、补充临床资料、疑难病例会诊等）不能如期发报告，可口头向临床医师说明原因。3.常见病理误诊原因及其避免原则1）临床资料不全、不确切：如骨肿瘤无充分的X线资料难以确诊；脂肪组织肿瘤无准确部位有时良恶性难以确定。请临床医师积极配合提供准确全面的临床资料。2）临床上取材不足或取材不当，临床医师避免取边缘反应性病变，应取中心部位实质性病变。如脑神经组织肿瘤取一块边缘反应性病变活检常易误诊为良性；一个恶性肿瘤各部分分化不同，若取较分化部分可能误诊为良性。3）取材时尽量避免取出血坏死组织。三、特殊检查1.手术中快速活体组织病理学检查（快速活检）：临床医师在实施手术过程中为明确病理诊断，以决定进一步手术方案而请求病理医师快速进行的紧急会诊。1）临床医师应在手术前一天提交冰冻快速申请单，填写病史、重要的影像学、实验室检查结果和请病理医师特别关注的问题。尽可能不在手术过程中临时申请快速活检。2）送检肿瘤组织避免出血坏死、边缘部位及组织过小。注意事项3）冰冻快速活检的缺陷：a.体积较大肿瘤发生局部恶变时，因冰冻切片难以全部取材而可能未发现；b.交界性肿瘤及良恶性不易确定的肿瘤（灰区），冰冻检查只能提供参考性意见或需推迟至石蜡切片方能明确病变性质；c.淋巴结、脑组织、脂肪组织病变需石蜡及免疫组化确诊；e.个别疑难病例需多方会诊。4）冰冻的适应范围a.需要确定病变性质：如肿瘤或非肿瘤，良性肿瘤或恶性肿瘤等以决定手术方案的标本；b.了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织，有无区域淋巴结转移等；c.确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留；d.确定切除组织的类型：例如甲状旁腺，输卵管，输精管及异位组织等。5）冰冻的慎用范围涉及截肢和其它会严重致残的根治性手术切除的标本。需要此类手术治疗患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。冰冻的慎用范围6）不适宜应用范围a.怀疑为恶性淋巴瘤b.过小的标本（检材长径小于等于0.2cm者）c.术前容易进行常规活检d.脂肪组织，骨组织和钙化组织不适宜应用范围e.需要依据核分裂象计数判断良/恶性的软组织肿瘤f.主要依据生物学行为特征而不能依据组织形态判断良/恶性的肿瘤g.已知具有传染性的标本（例如结核病，病毒性肝炎，爱滋病等）不适宜应用范围2.免疫组化与鉴别诊断和预后1）上皮性抗体：用于诊断上皮性肿瘤细胞角蛋白（CK）、上皮细胞膜抗原（EMA）、癌胚抗原（CEA）2）间叶组织标记抗体：a、波形蛋白（Vimentin）b、肌源性抗体－肌动蛋白（actin）、平滑肌肌动蛋白（SMA）、结蛋白（desmin）c、血管内皮标记物：人造血祖细胞抗原（CD34）、血小板内皮细胞黏附分子（CD31）d、纤维组织细胞性标记：α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）、α1-抗胰糜蛋白酶（α1-ACT）、CD68e、淋巴细胞标记物：白细胞共同抗原（LCA）B淋巴细胞：CD20、CD79a、CD10T淋巴细胞：CD3、CD5、CD7、CD43、CD45Ro3）神经内分泌标记抗体：神经特异性烯醇化酶（NSE）、嗜铬素（CgA）、突触素（Syn）4）神经组织标记抗体：外周神经标记抗体：S-100中枢神经标记抗体：a、神经胶质标记抗体：胶质纤维酸性蛋白（GFAP）。b、神经丝蛋白（NF）5）黑色素细胞标记抗体：HMB45、黑色素A（MeLan-A）6）其他：a、绒毛膜促性腺激素（HCG）b、甲胎蛋白（AFP）c、前列腺特异性抗原（PSA）d、甲状腺球蛋白（TG）e、降钙素（CT）f、内分泌受体抗体：雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）恶性CEAKeratinLCAS-100HMB-45NSEHCGAFPVimentin癌++－－/+－－/+－－/+－/+淋巴瘤－－+－－－－－－/+黑色素瘤－－－++－－－－+/－肉瘤－－/+－－/+－－/+－－+/－神经内分泌肿瘤+/－+/－－－－+－－－生殖细胞精原细胞瘤－－－－－－－/+－－非精原细胞瘤－+－－－－+/－+/－－部分癌使用的几种特异性抗体PSA，PSAP：前列腺癌Tg：甲状腺滤泡癌HCG：绒癌/胎盘滋养层，生殖细胞瘤AFP:肝癌，内胚窦瘤，生殖细胞瘤CA125：卵巢癌正常淋巴细胞及肿瘤细胞标志细胞种类标志用途B淋巴细胞CD20B细胞首选标志，95%B细胞淋巴瘤阳性，浆细胞、浆细胞瘤阴性CD79aB细胞受体复合物，50％浆细胞瘤阳性，可与T细胞有少许交叉反应PAX-5表达于从发育早期至成熟的各阶段B细胞核中，浆细胞不表达，T细胞阴性表达T淋巴细胞CD3T细胞首选标志，95％的T细胞或NK细胞淋巴瘤阳性CD45RoT细胞辅助标志，80-90％外周T细胞淋巴瘤阳性，可与B细胞少许交叉反应NK淋巴细胞CD56NK细胞淋巴瘤标志，但在某些非淋巴细胞及其肿瘤亦有表达，如神经细胞、神经内分泌细胞等滤泡中心细胞CD10/BcL-6滤泡中心细胞标志浆细胞CD138可表达于浆细胞、浆母细胞和有些免疫母细胞组织细胞CD68组织中的巨噬细胞，不与髓细胞反应恶性肿瘤多耐药标记和临床意义恶性肿瘤耐药标记作用机理阳性定位主要耐药药物P糖蛋白（P170）药泵作用胞膜，胞浆长春花碱，长春新碱，阿霉素谷胱甘肽S转移酶（GST）解毒作用胞浆顺铂等拓扑异构酶II（TOP）靶点作用胞核拓扑异构酶抑制剂等BcL-2抗凋亡作用胞浆多数抗癌药物/放射治疗几种肿瘤标记免疫组化染色对恶性肿瘤病人的预后意义标记物阳性定位结果预后ER胞核阳性好PR胞核阳性好CerbB-2胞膜阳性差Ki-67胞核高指数差P53胞核高表达差ER胞核阳性PR胞核阳性C-erbB-2胞膜阳性Ki-67胞核阳性P53胞核阳性谢谢大家！