幽门螺旋杆菌指南解读

幽门螺杆菌感染处理共识报告陈平琅2019.8.29什么是幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌，英文名Helicobacterpylori，简称Hp。是一种革兰氏阴性、微需氧的细菌，生存于胃黏膜上皮表面及胃上皮化生的各区域内。在大气或绝对厌氧环境下不能生长。Hp是目前所知能够在人胃中生存的惟一微生物种类。除非采取主动干预措施，Hp感染自行清除率很低。在1994年，Hp被WHO的国际癌症研究所（IARC）列为明确的致癌物质。我国是H.pylori高感染率国家。我国目前的Hp感染率为40％～60％。不同年龄层次人群Hp感染率存在差异；值得注意的是，＜20岁人群Hp感染率仍高达37.1%。由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组主办的“H.pylori感染处理共识研讨会暨第5次全国H.pylori感染处理共识会”于2016年12月15日至16日在浙江杭州召开。同期发布了《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》。一、H.pylori根除指征【陈述1】不管有无症状和并发症，H.pylori胃炎是一种感染性疾病。证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%。所有H.pylori感染者几乎都存在慢性活动性胃炎（chronicactivegastritis），亦即H.pylori胃炎。Hp可以在人→人之间传播（主要是经口传播）。因此，Hp感染无论有无症状，伴或不伴有消化道溃疡和胃癌，都是一种感染性疾病。一、H.pylori根除指征【陈述2】根除H.pylori的获益在不同个体之间存在差异。证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%。根除H.pylori促进消化性溃疡愈合和降低溃疡并发症发生率，根除H.pylori可使约80%早期胃MALT淋巴瘤获得缓解。与无症状和并发症的H.pylori感染者相比，上述患者根除H.pylori的获益显然更大。胃癌发生高风险个体根除H.pylori预防胃癌的获益高于低风险个体。一、H.pylori根除指征H.pylori胃炎作为一种感染性疾病，似乎所有H.pylori阳性者均有必要治疗。但应该看到，目前我国H.pylori感染率仍达约40~60%，主动筛查所有H.pylori阳性者并进行治疗并不现实。现阶段仍然需要根除H.pylori指征（表1），以便主动对获益较大的个体进行H.pylori检测和治疗。一、H.pylori根除指征【陈述14】根除H.pylori可显著改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，部分逆转萎缩，但难以逆转肠化生。证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%。二、诊断【陈述1】临床应用的非侵入性H.pylori检测试验中，尿素呼气试验是最受推荐的方法，单克隆粪便抗原试验可作为备选，血清学试验限于一些特定情况（消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤和严重胃黏膜萎缩）。证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：100%非侵入性H.pylori检测试验包括尿素呼气试验、粪便抗原试验和血清学试验。检测准确性相对较高，操作方便和不受H.pylori在胃内灶性分布影响等优点，但当检测值接近临界值时，结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。胃部分切除术后患者用呼气试验检测准确性显著下降,可采用快速尿素酶试验和（或）组织学方法检测。二、诊断【陈述2】若患者无活组织检查（以下简称活检）禁忌，胃镜检查如需活检，推荐快速尿素酶试验作为H.pylori检测方法。最好从胃窦和胃体各取1块活检。不推荐快速尿素酶试验作为根除治疗后的评估试验。证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：100%。二、诊断【陈述3】因消化不良症状行胃镜检查无明显胃黏膜病变者也应该行H.pylori检测，因为这些患者也可能有H.pylori感染。证据质量：中；推荐强度：强：共识水平：100%。二、诊断【陈述4】多数情况下，有经验的病理医师采用胃黏膜常规染色（HE染色）即可做出H.pylori感染诊断。存在慢性活动性胃炎而组织学检查未发现H.pylori时，可行特殊染色检查。证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：100%二、诊断【陈述5】如准备行H.pylori药物敏感试验，可采用培养或分子生物学方法检测。证据质量：中；推荐强度：强：共识水平：95.2%。二、诊断【陈述6】随着内镜新技术的发展，内镜下观察H.pylori感染征象已成为可能。但这些方法需要相应设备，检查医师需经过相关培训，其准确度和特异性也存在较大差异，因此目前不推荐常规应用。证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：100%。二、诊断【陈述7】除血清学和分子生物学检测外，H.pylori检测前必须停用PPI至少2周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周。证据质量：低；推荐强度：条件；共识水平：100%。H.pylori检测前服用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药、PPI药物可显著影响基于尿素酶活性（快速尿素酶试验、尿素呼气试验）试验的H.pylori检出，造成假阴性。H2受体拮抗剂对检测结果有轻微影响，抗酸剂则无影响。血清学试验检测H.pylori抗体，分子生物学方法检测H.pylori基因，不受应用这些药物的影响。二、诊断【陈述8】H.pylori根除治疗后，应常规进行评估其是否根除。证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%。多数患者根除治疗后不需要复查胃镜，尿素呼气试验是其中的最佳选择。评估应在根除治疗结束后4~8周进行，此期间服用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用中药或PPI均会影响检测结果。三、根除治疗【陈述1】H.pylori对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，耐药率有一定的地区差异。证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%。近些年报道的H.pylori原发耐药率克拉霉素为20%~50%，甲硝唑为40%~70%，左氧氟沙星为20%~50%。H.pylori可对这些抗生素发生二重、三重或更多重耐药。总体上，这些抗生素的耐药率已很高，但存在一定的地区差异。三、根除治疗【陈述2】目前H.pylori对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%。目前我国H.pylori对阿莫西林（0%~5%）、四环素（0%~5%）和呋喃唑酮（0%~1%）的耐药率仍很低。目前应用这些抗生素根除H.pylori尚不需要顾虑是否耐药。这些抗生素应用后不容易产生耐药，因此治疗失败后仍可应用。三、根除治疗【陈述4】目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验性治疗根除H.pylori方案（推荐7种方案）。证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：100%。三、根除治疗标准剂量（质子泵抑制剂+铋剂）（2次/d，餐前半小时口服）+2种抗生素（餐后口服）。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220mg（果胶铋标准剂量待确定）。表2推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中抗生素组合、剂量和用法三、根除治疗【陈述5】除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外，根除方案不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。证据质量：很低；推荐强度：强；共识水平：95.2%。左氧氟沙星属氟喹诺酮类药物，与其他喹诺酮类药物有交叉耐药。喹诺酮类药物在临床应用甚广，不少患者在根除H.pylori前就很可能已用过这类药物。三、根除治疗【陈述7】补救方案的选择应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星则应避免再次使用。证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：100%三、根除治疗【陈述8】推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为10或14d。证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：100%。本共识推荐的7种经验治疗方案的临床试验均采用了14d疗程，根除率90%。但鉴于我国H.pylori耐药率有可能存在显著的地区差异，如果能够证实当地某些方案10d疗程的根除率接近或达到90%，则仍可选择10d疗程。三、根除治疗【陈述10】抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率。证据质量：低；推荐强度：条件；共识水平：100%。三、根除治疗【陈述11】青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合为:①四环素+甲硝唑;②四环素+呋喃唑酮；③四环素+左氧氟沙星；④克拉霉素+呋喃唑酮；⑤克拉霉素+甲硝唑；⑥克拉霉素+左氧氟沙星。证据质量：低；推荐强度：条件；共识水平：100%。四、特殊人群H.pylori感染【陈述1】不推荐对14岁以下儿童行常规检测H.pylori。推荐对消化性溃疡儿童行H.pylori检测和治疗，因消化不良行内镜检查的儿童建议行H.pylori检测与治疗。证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：100%。与成人相比，儿童H.pylori感染者发生严重疾病的风险低；但根除治疗不利因素较多和对药物不良反应耐受性低。此外，儿童H.pylori感染有一定自发清除率。因此不推荐对14岁以下儿童常规检测H.pylori。消化性溃疡根除H.pylori获益大，有消化性溃疡的儿童推荐行H.pylori检测和治疗。四、特殊人群H.pylori感染【陈述2】老年人根除H.pylori治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除H.pylori治疗应该进行获益-风险综合评估，个体化处理。证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：100%。目前国际上缺乏老年人H.pylori感染处理共识。多数临床医生对老年人根除H.pylori治疗的态度趋向保守。