毛细支气管炎

广东省儿童医院广东省妇幼保健院毛细支气管炎的诊治广东省儿童医院广东省妇幼保健院主要资料来源•2019年版毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2019年版）2019年3月中华儿科杂志•2019年版APP临床实践指南：毛细支气管炎的诊断管理和预防（2019-10-27），美国儿科学会•实用儿科学（诸福堂）广东省儿童医院广东省妇幼保健院内容提要毛细支气管炎的病因、流行病学和发病机理毛细支气管炎的临床表现、诊断和治疗如何预防毛细支气管炎反复国外诊治毛细支气管炎的进展广东省儿童医院广东省妇幼保健院定义•毛细支气管炎:简称毛支•是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感染。•仅见于2岁以下的小儿,1岁以内占80%,6个月内最多见,男婴重症较多。•临床以喘息为主,与婴幼儿哮喘有相似之处。广东省儿童医院广东省妇幼保健院病因•呼吸道合胞病毒是常见的病原体，占有59—70%•副流感病毒、流感病毒、人类偏肺病毒、腺病毒、鼻病毒亦为病原体。•支原体、衣原体等病原体引起毛支等有上升趋势。•两种病毒或混合感染致毛支的可能性存在。广东省儿童医院广东省妇幼保健院RSV78.20%腺病毒7.80副流感病毒6.80%A型流感病毒6.50%B型流感病毒0.70%对阿根廷四个城市的1278名急性下呼吸道感染住院患儿鼻咽抽吸物进行的病毒流行病学调查病毒感染患儿中RSV感染最为常见CarballalGetal.JMedVirol2019;64:167-174毛细支气管炎常见原因广东省儿童医院广东省妇幼保健院流行病学•RSV等通过飞沫或社区感染的呼吸道分泌物传播。•有明显季节性，我国北方冬季和初春发病率升高，南方则以春夏或夏秋为多。•多为散发，亦可流行广东省儿童医院广东省妇幼保健院发病机理•病变主要浸及直径为75—300um细支气管•同时常见肺泡与肺泡间壁的累及•是一种特殊类型的肺炎。广东省儿童医院广东省妇幼保健院9下呼吸道（0～23级分支）传导区0～16气管支气管毛细支气管移行区17～19呼吸性细支气管呼吸区20～23肺泡管肺泡广东省儿童医院广东省妇幼保健院发病机理•RSV侵入细支气管上皮细胞----上皮细胞坏死、脱落•细支气管周围淋巴细胞浸润•粘膜下出血、水肿，腺体增生，粘膜分泌增多，加上上皮细胞坏死脱落形成活栓。•部分或完全堵塞管腔。导致肺气肿，肺不张。广东省儿童医院广东省妇幼保健院发病机理•该年龄组支气管的解剖特点又促进气道更狭窄，诱发喘息和气道高反应。•有过敏史（湿疹）及/或特应性家族史占58%，遗传因素在发病中有重要作用。•血清IgE增高占63%，IgE增高是特异性体质的有力标志----因此认为毛支与哮喘在发病机制上有相似之处。广东省儿童医院广东省妇幼保健院临床表现•发病前2～3天，有上呼吸道感染症状，如发热、鼻塞、流涕等，体温可高可低。•持续性干咳与发作性喘憋同时存在，为本病最主要特征。•喘憋发作时呼吸快而浅，每分钟呼吸约60～80次，伴有喘鸣音，有明显的鼻煽、三凹征及紫绀，严重时可出现梗阻性肺气肿。•广东省儿童医院广东省妇幼保健院临床表现•肺部体征以细小水泡音为主，可伴有少许哮鸣音，完全梗阻时呼吸音明显减低甚至听不到，或仅有吸气延长•因拒乳而脱水，酸中毒，急性心衰，脑水肿，心衰，呼吸暂停，窒息等导致死亡。广东省儿童医院广东省妇幼保健院实验室检查•周围血白细胞总数及分类多属正常。•病毒分离阳性，特异性抗体检测阳性，双份血清抗体效价升高4倍以上。广东省儿童医院广东省妇幼保健院胸部X线•双肺阻塞性肺气肿----双肺野透光度普遍增强。•双肺间质浸润性病变----双肺纹理增多，模糊网状阴影之间散在小点状阴影，双肺门增浓。•肺不张----右肺上叶多见，为片状，节段性肺不张。广东省儿童医院广东省妇幼保健院•小叶浸润性病变----少见，表现为淡薄片状密度增高影，边缘模糊。•肺段浸润性病变----肺段浸润表现为淡薄片状密度增高影，边缘模糊。•其他----少量气胸，胸膜增厚或胸腔积液征象。胸部X线广东省儿童医院广东省妇幼保健院3岁，毛支炎或败血症2月，毛支炎并肺不张广东省儿童医院广东省妇幼保健院闭塞性毛细支气管炎广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省儿童医院广东省妇幼保健院诊断•2岁以内发病，多发生于2-6个月以内的婴儿。本共识适用于＜1岁，第一次喘息发作•急性发作性喘憋为本病的特点，发病常见有上呼吸道感染表现。•发作时烦燥不安，呼吸心率增快，呼吸困难，发热或不发热广东省儿童医院广东省妇幼保健院诊断•双肺听诊广泛哮鸣音及细湿罗音，呼气相延长，不喘时可听到中、细湿啰音或捻发音。•病毒学，或特异性抗体检测协助病原学诊断。•Ｘ线检查出现不同程度的肺气肿和炎症征象。广东省儿童医院广东省妇幼保健院毛细支气管炎高危因素•年龄＜12周•早产•合并心肺疾病•存在免疫缺陷状态（B级证据，重度推荐）广东省儿童医院广东省妇幼保健院鉴别诊断婴幼儿哮喘：第一次感冒后喘息发作，多数是毛支，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史或个人特异性体质史，则哮喘可能。粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不到啰音，尚有其他结核病征象PPD试验阳性，及Ｘ线表现等。百日咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物等都可发生喘憋，需加以鉴别．广东省儿童医院广东省妇幼保健院鉴别诊断喉软化：也可以发作性喘憋，但一般听不到啰音，以上气道梗阻症状为主，表现为吸气性呼吸困难先天性解剖畸形：如肺动脉吊带、声门下尖锐湿疣等，随体位改变而变化，雾化治疗效果不佳，CT和纤支镜可以确诊胃食管反流：反复咳喘，有胸骨后疼痛、呕奶，抗反流治疗有效广东省儿童医院广东省妇幼保健院MartiaezFD.PediatrInfectDisJ2019婴幼儿期喘息分类暂时性喘息无过敏性的喘息(RSV感染后的持续性喘息)过敏性喘息/哮喘广东省儿童医院广东省妇幼保健院这部分病人大多在生后3岁之内喘息消失，主要见于早产儿和父亲吸烟者。2019GINA早期一过性喘息广东省儿童医院广东省妇幼保健院早期起病的持续喘息（3岁前起病•病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在12岁时仍然有症状。•喘息发作的原因大多数与2岁前的呼吸道合胞病毒感染有关，部分病人与2-5岁时其它病毒的的感染有关。2019GINA广东省儿童医院广东省妇幼保健院迟发性喘息/哮喘•这些儿童的哮喘常常持续到儿童期直至成人，病人具有典型的过敏症背景，多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。2019GINA广东省儿童医院广东省妇幼保健院定义哮喘的临床危险因素主要标准1.父母哮喘2.湿疹3.吸入组过敏原阳性反复喘息每年超过4次的，如果符合一个主要标准或两个次要标准，应该高度怀疑发展为哮喘的可能，就应该开始早期干预治疗。2019GINA次要标准1.过敏性鼻炎2.喘息（没有感冒的情况下）3.嗜酸细胞增多）广东省儿童医院广东省妇幼保健院治疗至今对毛支没有令人满意的特效治疗•解除呼吸道梗阻，改善通气•控制喘息，防止合并心衰•呼衰是提高毛支疗效的关健•抗病毒。广东省儿童医院广东省妇幼保健院治疗1.监测病情变化、对症和支持治疗（A级证据、高度推荐）•给予易消化、高热量、富纤维饮食，少量多次•喘憋严重时禁食，抬高头部与胸部，以减少呼吸困难，雾化后拍背吸痰。广东省儿童医院广东省妇幼保健院治疗氧疗•氧气吸入。•目标：40％浓度氧的情况下，氧饱和度达到92％以上否则考虑无创性持续正压通气（CPAP）或机械通气。•液体疗法:静脉滴注补充1/5张液体,有酸中毒时,根据血气分析结果补碱。广东省儿童医院广东省妇幼保健院治疗2.抗病毒治疗---不常规应用•病毒唑有口服、静脉、雾化吸入三种给药方法。为减少不良反应（骨髓和免疫抑制，溶血性贫血等），现主张雾化吸入，其具有用药剂量小，作用部位直接，副作用小等优点•更昔洛韦具有广谱强效抗病毒作用，用5—10mg/kg/日，静脉滴注5—7天,CMV感染时2周。广东省儿童医院广东省妇幼保健院治疗抗病毒•干扰素是重要的介导细胞抗病毒能力和调节免疫功能。干扰素有三种，即αβγ，其中以α抗病毒最强，肌注或雾化，100μ--5万μ/Kg，连用3--5天，未见不良反应。•聚细胞是高效干扰素诱导剂广东省儿童医院广东省妇幼保健院治疗丙球--治疗毛支•迅速提高血清IgG补充大量中和抗体,加速呼吸道病毒消除效应，提高氧分压。•功能性封闭单核巨噬细胞FC受体与病毒自身抗体结合,中和其作用或形成免疫复合物被内系皮统清除。•抑制补体介导的免疫损伤。广东省儿童医院广东省妇幼保健院治疗丙球--治疗毛支•抑制细胞因子L-6、L-8的产生。从而减轻机体炎症性损伤。•有明显的抗炎作用和改善宿主防御功能。•具有免疫调控作用，增强免疫功能，促进低下的免疫功能恢复正常。•用法：200—400mg/kg，静脉滴注1—2天。广东省儿童医院广东省妇幼保健院药物治疗3.糖皮质激素不推荐常规应用全身糖皮质激素（A及证据，高度推荐），可以选用雾化吸入糖皮质激素（B级证据，低度推荐）甲基强的松龙•30分钟可达血药浓度高峰，与呼吸道粘膜皮质激素受体亲和力强，水钠潴留作用轻•减轻出血，降低毛细血管的通透性，抑制炎性细胞向炎症部位移动。广东省儿童医院广东省妇幼保健院治疗甲基强的松龙•阻止激肽类、组胺、慢反应物质等炎性介质产生，抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应以及其免疫抑制作用•能增加β受体数目，增强气道对β受体激动剂的敏感性•用法：1.5mg—2mg/kg/次，静脉滴注2—3次/天或3—5天，7天。广东省儿童医院广东省妇幼保健院治疗4.可以试用支气管扩张剂雾化吸入治疗（B级证据，低度推荐）•用法：布地奈德0.5-1mg0.5%沙丁胺醇0.25ml/10kg或博利康尼雾化溶液溴化异丙托品0.5--1mlNS加到2-4ml雾化吸入2-3次/天,5-7天。广东省儿童医院广东省妇幼保健院治疗5.住院患儿在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入（B级证据，低度推荐）6.仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药（B级证据，中度推荐）7.不推荐胸部理疗（B级证据，中度推荐）广东省儿童医院广东省妇幼保健院治疗硫酸镁•镁离子能抑制肥大细胞释放介质和乙酰胆碱能的释放，激活腺苷酸环化酶，促进环磷酸腺苷的生成，松驰支气管平滑肌及降低肺血管张力，减轻气道梗阻及肺血管阻力。•用法：25%硫酸镁0.2ml/kg+5%GS20—30ml，静脉滴注20—30分钟,BID,用3—5天广东省儿童医院广东省妇幼保健院药物治疗(0-2岁儿童)A尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘;b例如,在急性并且反复频发阵发性气道阻塞期间，给予1至2mg/kg/d强的松治疗3至5天.摘自BacharierLB,etal.Allergy.2019;63(1):5–34.PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告哮喘诊断:6个月内3次可逆性支气管阻塞广东省儿童医院广东省妇幼保健院预后•本病一般呈自限性，阵发性喘憋，常持续3—5天，全病程约7—14天，病死率约为1%。•死亡危险因素：早产、未成熟儿、及有心肺疾病和免疫功能缺陷等。•约75%患儿在发病后2年内发生喘鸣，到5岁时比率降到42%，8—10岁降为22%。约1/3左右患儿日后可能发展为支气管哮喘。广东省儿童医院广东省妇幼保健院婴幼儿喘息和幼儿哮喘的关系•如何预知那些幼儿会发展成哮喘？那些需要早期干预治疗。•婴幼儿感染后出现喘息的幼儿很可能就是需要干预治疗的人群。•研究显示：3月的RSV的毛细支气管炎而住院的喘息患儿，在1、2、3、4和5后再次出现喘息症状的比率为74%、70%、78%、58%和62%。广东省儿童医院广东省妇幼保健院预防•RSV疫苗是预防RSV感染的一种策略。•一种新的包含F、G糖蛋白亚单位或纯化的F糖蛋白亚单位的RSV疫苗已测试。•孕妇在妊娠后3个月的免疫，提高母体中的抗体水平，但小于32周的早产儿无益，且对孕妇预防接种潜在的危险性，及对婴儿达到保护水平的能力尚需评估。广东省儿童医院广东省妇幼保健院预防•R