椎管内镇痛分娩镇痛相关并发症

612第五篇椎管内镇痛相关并发症第三十八章椎管内分娩镇痛并发症的预防与处理椎管内分娩镇痛是迄今为止使用最多，相对理想的分娩镇痛方法。可提供较其他分娩镇痛方法更确切的镇痛，其镇痛可适应不同的时间长短和疼痛程度；增加子宫胎盘灌注；缓解“过度通气-通气不足的不良循环”；为器械助产和剖宫产提供麻醉，副作用少；减少急诊剖宫产的全麻率。其阻滞技术有持续硬膜外阻滞，蛛网膜下腔阻滞、腰-硬联合阻滞，近来有一些持续蛛网膜下腔阻滞报道。用药方法有单纯阿片类药物（主要是鞘内使用）、单纯局麻药、阿片类药物+低浓度局麻药。在临床应用中发现它仍存在许多不良反应和不安全因素。第一节阿片类药物的不良反应阿片类药物用于椎管内分娩镇痛的不良反应和并发症与其他方应用阿片类药物的不良反应和并发症相似，但也有其特殊性。1.皮肤瘙痒阿片类药物椎管内无论在脊髓的任何节段使用均可发生，且鞘内使用芬太尼瘙痒发生率可达80%，是由于芬太尼诱发组胺释放引起的不良反应，瘙痒局限于头颈部,也可散发于躯干和四肢。轻度瘙痒1～3d可自行消失。脂溶性的阿片类药物虽然瘙痒时间比水溶性短，但很常见且呈剂量依赖性关系。处理：纳洛酮10～100µg静脉注射,静脉注射纳洛酮能缓解或减轻所有的不良反应，剂量使用得当（40～100µg）不影响镇痛。对于症状较严重者,要嘱产妇避免抓伤皮肤,必要时遵医嘱给予抗组胺药物如非那根等治疗2.低血压鞘内单纯应用苏芬太尼或芬太尼低血压的发生率为5%~10%与局麻药或其他药物合用发生率更高。原因可能是疼痛缓解，母体儿茶酚胺浓度下降有关。处理：改变母亲体位、静脉输液、必要时使用升压药。3.胎儿宫内窘迫胎儿心动过缓原因不清，可能与镇痛引起母体儿茶酚胺水平急剧下降有关。有观察结果椎管内镇痛使母体血浆肾上腺素浓度下降而非去甲肾上腺素。动物实验显示母体肾上腺素浓度下降，将导致子宫活性增加。子宫张力增加可导致胎儿心率减慢。还有推测认为母体肾上腺素与去甲肾上腺素水平失衡，引起α-肾上腺素受体占优势的子宫效应，使子宫血流减少。4.头晕嗜睡是麻醉药物的不良反应。实行分娩镇痛的产妇活动时要有专人在旁陪伴,不能步出待产室出现头晕时,立即让其卧床休息,低流量间歇给氧,一般症状很快消失。嗜睡的产妇要经常唤醒她,同时要严密观察产妇的呼吸频率、节律和深浅，以及皮肤、口唇和甲床的颜色。要用多功能生命体征监护仪连续监测呼吸、血压和SpO2的变化，发现异常情况及时处613理，同时减少麻醉药的泵入。第二节椎管内镇痛对产程和分娩方式的影响目前大量椎管内镇痛技术的争议都是关于其影响产程，增加缩宫素的运用，增加胎位不正的概率，以及增加了器械助产和剖宫产的概率。虽然椎管内镇痛对产程具有直接和间接的影响，许多其他因素对分娩过程也具有影响。（一）对产程的影响产科处理是评价椎管内镇痛对产程影响的重要因素。催产率和分娩中的积极处理都会影响实验结果。尽管大量随机研究椎管内镇痛会稍微增加第一和第二产程，特别对初产妇，有资料表明有些方法可加速产程。1.局麻药影响研究表明局麻药对子宫收缩力具有直接影响。体外实验证实当子宫肌肉暴露于局麻药中时，子宫张力增加，但收缩频率和强度减弱。体内实验显示硬膜外布比卡因可直接减慢子宫活动。与传统硬膜外技术相比，椎管内使用阿片类药物可减少局麻药用量，从而加速产程。2.自主神经失衡其他影响产程的因素包括因椎管内阻滞导致的自主神经失衡和母体儿茶酚胺水平的改变。硬膜外予局麻药可导致自主神经失衡，因为局麻药被认为可阻滞副交感传出神经，而鞘内阿片无此作用。鞘内阿片不会引起自主神经失衡可解释在生产中宫颈扩张更迅速的现象。有人认为椎管内镇痛可迅速缓解疼痛，这可改变母体儿茶酚胺水平从而影响产程。生产中肾上腺素和去甲肾上腺素水平增加。3.其原因可能与施行麻醉镇痛后阻滞了骨盆肌肉、直肠的感觉神经,肛提肌感觉迟钝,使得宫口开全后产妇便意感不强，不能及时配合使用腹压有关，处理：观察者应细心指导正确使用腹压,在宫缩时鼓励产妇主动向下屏气;也可采用坐位以增强对直肠壁的刺激,增加便意感，必要时于宫缩时用手指协助扩张阴道，以刺激产妇使用腹压,同时停止镇痛剂的泵入（二）增加缩宫素的运用尽管在硬膜外镇痛后开始后缩宫素的运用取决于产科（如诱发宫缩率和积极处理程度）,硬膜外镇痛与增加缩宫素运用以加强产力有关。即使运用了足够的缩宫素，硬膜外镇痛仍可持续影响延长活跃期。（三）宫缩乏力子宫肌存在A和B肾上腺素能受体,A受体兴奋使子宫肌张力增加,B受体兴奋使子宫肌张力降低!收缩力减低,布比卡因对B受体有明显的阻断作用。所以使用硬膜外阻滞镇痛的产614妇要有助产士、麻醉医师或产科医生专人在旁观察，用胎心监护仪连续监测宫缩，发现宫缩乏力如子宫收缩时宫壁不坚硬,监护仪压力测定30mmHg则及时建立静脉通路,使用小剂量的催产素调节宫缩,维持子宫收缩压力50～60mmHg,间隔2～3分钟,持续40～50秒,以促进宫缩，但要认真细致观察宫缩,警惕宫缩过强的发生,以免引起子宫破裂，因为药物可导致宫缩抑制,也易掩盖过强过频的宫缩。（四）生产中胎位不正硬膜外镇痛时第二产程延长可能与胎位不正有关（如枕后位或枕横位）。肛提肌的收缩力有协助胎先露部在骨盆腔内旋转的作用，施行椎管内阻滞镇痛后,可阻断原本帮助胎儿头部转位的盆底肌肉从而延长第二产程。产妇的盆底组织和肛门括约肌松弛、肛提肌的收缩力降低，易引起胎头的俯屈不良和机转不正。硬膜外镇痛因增加胎位不正从而增加剖宫产率，降低顺产率。观察者要根据产程图密切注意胎头的下降情况，正常情况下，在活跃期胎头每小时平均下降0.86cm，若胎头下降平均小于0.86cm/h或1小时胎头没下降而宫缩正常时,要注意是否存在胎方位不正，通过阴道检查予以纠正,以降低阴道分娩助产率或剖腹产。（五）对助产的影响虽然硬膜外镇痛较阿片静脉用药明显增加助产率，特别是产钳助产，分析硬膜外镇痛和助产两者之间关系仍较复杂。因为这受到产科处理和产科医生对助产的不同态度的影响。对两者因果关系相关研究进行分析后发现如因难产而助产，产钳的使用率无差异，但仍无硬膜外镇痛和助产两者之间的因果关系。正确安全使用产钳是每个产科医生的必修课。有效的硬膜外镇痛可保障这些产科教程的顺利进行。考虑到放置产钳过程中产妇的不适，而对未行硬膜外镇痛的妇女避免使用产钳。（六）对剖宫产的影响尽管现在硬膜外镇痛增加了83%，剖宫产率并未增加（14.4%比12.2%）。剖宫产率在有硬膜外分娩镇痛技术后下降了，这表明有效的硬膜外镇痛消除了因产妇痛苦而进行的剖宫产。第三节对新生儿的影响1.新生儿呼吸抑制新生儿出生时因肌张力低呼吸不能建立而出现窒息。可能与芬太尼通过胎盘迅速进入胎儿体内抑制呼吸有关;另外麻醉镇痛能引起产妇腹肌张力降低,仰卧位时,胎儿压迫腹主动脉引起胎盘血供不足,使胎儿因缺血而缺氧。处理：包括改变母体体位，产妇要避免取仰卧位,用胎心监护仪连续监护胎心变化,密切观察胎心率基线变异情况,给予低流量间歇给氧及静脉输液。β受体兴奋剂治疗有效。硝酸甘油60～90µg静脉注射对子宫张力增加615导致的胎心减慢也有效，必要时可重复给药总剂量180µg，注意轻度短暂的低血压。必要时行早期人工破膜,了解羊水性状、颜色，及早发现异常情况,及时处理。分娩时要备好新生儿抢救的器材和药物,特别要备好纳洛酮，若发现产后新生儿呼吸抑制、嗜睡难以唤醒要及时处理,应用纳洛酮拮抗,需要及时行气管内插管。2.局麻药的毒性反应因为母体局麻药中毒导致胎儿和新生儿的伤害。主要原因为局麻药误入血管内。多孔硬膜外导管的应用，使负压抽吸证实硬膜外导管是否误入血管更有效；在局麻药中加入肾上腺素（15g）可以指示是否误入血管，因为这将导致一次突然的（在30-45秒内）却又短暂的母体的系统血压升高和心率增快。然而，出于这种目的使用肾上腺素是有争议的，因为类似的心血管改变的结果可能导致假阳性。一旦母亲发生惊厥尽快估计胎儿状况决定下一步处理。如果母亲迅速复苏，胎儿体内的局麻药通过胎盘排向母体，不必要紧急剖宫产。新生儿局麻药中毒可有低血压、心动过速、呼吸暂停、低肌张力与惊厥等。如有发生，常规复苏，必要时等渗盐水洗胃或换血。一般的说来，分娩镇痛由于使用低浓度局麻药局麻药中毒发生罕见，只要注意观察完全可以避免。3.产妇发热与新生儿感染可能是椎管内阻滞分娩镇痛的并发症。产妇发烧可导致围产期死亡，增加了新生儿败血症的临床筛查和中枢神经系统并发症。无论产妇发烧的原因如何，均可影响新生儿预后。一些临床观察发现椎管内阻滞镇痛的产妇体温升高达38℃以上。但椎管内阻滞镇痛是否增加产妇发热和新生儿感染尚有待研究。接受镇痛者产程可能更长，导致感染的可能性增加。另外，可能存在体温调节功能的改变以及产程中高代谢以及热量再分布，但选择性偏倚、体温调节改变、产程延长等不能完全解释椎管内阻滞镇痛引起的母儿发热。镇痛引起的应激-内分泌-免疫网络平衡改变可能是母儿发热的重要因素。4．母乳喂养问题较为关注的是椎管内镇痛可能会影响新生儿吸食母乳能力。24h时母乳喂养困难的原因包括：婴儿嗜睡（55%），不能抓住奶头（23%），以及婴儿哭闹拒绝喂养（19%）。但一些研究中产后6周失访率达11%，且未检测乳汁中的芬太尼浓度。这些研究缺陷使其研究结果尚有待进一步确认。第四节椎管内阻滞因素引起的并发症1.低血压分娩镇痛采用硬膜外、蛛网膜下腔联合麻醉时，如收缩压降致小于90mmHg，或比基础值降低20%~30%。可谓低血压。其发生机制是下胸腰段脊神经阻滞后，腹肌松弛，妊娠子宫压迫下腔静脉导致静脉回流障碍，心排出量突然减少。此外，交感神经阻滞后，外周血管扩张也是引起血压下降的原因之一。如低血压时间过长，可能导致胎盘血流灌注减少，胎儿低血氧症和酸血症，重者危及新生儿存活。因此。采用任何区域阻滞时均应密切监测血616压、心率、呼吸及产妇其他变化。同时行胎儿心率监测，开放静脉输液，避免阻滞平面过广，及时变换产妇体位。当出现低血压时，将产妇置于左侧卧位，必要时静脉注射麻黄碱5～10mg。2.头痛采用硬膜外镇痛时，如穿破硬脊膜可引起头痛。至于脊麻后头痛由于用20G～29G细针穿刺技术，因脑脊液外漏而引起的头痛已大为减少。3.局麻药中毒多发生在区域阻滞过程中。尤其是骶管阻滞者。应用局麻药时如血药浓度骤然升高可发生局麻药毒性反应，硬膜外阻滞时局麻药误入血管或局部血管丰富，局麻药吸收过快所致。由于妊娠期硬膜外腔静脉扩张，使硬膜外导管置入静脉的可能性增加，故产妇行硬膜外阻滞时较易发生局麻药毒性反应。4.全脊髓麻醉穿刺过程因子宫收缩影响可误穿破硬脊膜或施行可行走的硬脊膜外镇痛过程中导管穿破硬脊膜，如大量局麻药持续输入进入蛛网膜下腔可发生全脊髓麻醉，甚至出现心跳、呼吸停止。但实际上由于硬膜外连续滴注或PCEA分娩镇痛时所使用的局麻药浓度很低，因此不容易在短时间内引起全脊髓麻醉。只要密切观察阻滞平面的变化，并监测血压、呼吸等生命体征，是能够及时发现和处理的。5.神经损伤常常发生在硬膜外穿刺尤其骶管穿刺过程中。6.恶心呕吐可能与交感神经阻滞，胃肠蠕动亢进、妇饱食有关[。产妇和家属往往会出现烦躁、焦虑和恐惧等心理改变。医务工作者必须向产妇和家属做好宣教和解释工作,予细心的照顾，热情的服务，鼓励和安慰产妇,以消除其不良的心理,并观察产妇的呕吐情况。如果呕吐严重，要静脉补充能量和水分。防造成产妇脱水和电解质的紊乱。在实行分娩镇痛前嘱产妇少量、多次进食，避免固体食物也可减轻症状，但要与血压下降引起的呕吐区别。7.尿潴留是由于麻醉药阻断B受体,使膀胱肌的张力降低引起的，分娩过程中要鼓励产妇及时排尿，产后要协助产妇在4小时内起床排尿。若产妇排尿有困难，则会产生烦躁、焦虑等心理，应做好宣教和解释工作,帮助鼓励产妇以消除焦虑心理,嘱多饮开水,同时热敷下腹部或流水声诱导排尿,或应用氨甲酰胆碱针0.25mg肌注以促进排尿。如果产后6h经上述处理后仍未排尿而膀胱充盈则要行留置导尿术。第五节椎管内分娩镇痛注意事项实行椎管内分娩镇痛并非绝对安全，须认真做好无痛分娩的宣教工作，合理选择适应证，选择适宜的时机，调节好镇痛药物的浓度，实行过