乳腺微创旋切经验分享

超声引导下乳腺肿物微创旋切术操作规范滑县人民医院普外一科褚晓东历史背景自1996年Burbank研制成功的麦默通旋切系统用于临床，早期用于乳腺肿物的活检，后逐渐用于乳腺良性肿物的切除。目前已经成为乳腺肿物诊断治疗的重要方法。EnCor真空辅助旋切系统是基于Mammotome旋切系统同样原理研制出来的新型乳腺微创旋切机器，并对部分功能进行了改进，使手术操作更为方便、简洁、快速。概念微创治疗包括多种乳腺外科技术，这些技术以较小的创伤获得与常规诊断和治疗方法相同或者更好的效果。特点是技术先进、创伤小、外观影响小、恢复快、并发症少、常需借助专用设备。微创治疗是乳腺外科的发展趋势。分类空芯针活检技术真空辅助微创旋切技术乳管镜技术乳腔镜技术乳腺癌保乳技术保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术乳腺癌前哨淋巴结活检技术其他技术真空辅助微创旋切术真空辅助微创旋切术乳腺真空辅助旋切术是在局麻下，借助B超或者X线立体定位引导，在穿刺针放到乳腺肿块部位，通过负压吸引、旋切将肿块切除。伤口无需缝合，手术时间短。对于多发性乳腺肿块切除也只需一个穿刺孔，具有创口小、切口位置隐蔽、不影响乳腺功能和乳房外形，术后恢复快等优势。真空辅助旋切术可切除临床无法触及或手术难以切除的乳腺异常，大大提高了早期乳腺癌的诊断准确性真空辅助微创旋切术获得样本为较空芯针穿刺更大的组织条，且只需一次穿刺。组织量能够满足组织学诊断。能够满足免疫组化染色检查。降低假阴性率可用于良性小肿瘤的微创切除。真空辅助微创旋切术创伤小，切口仅约4mm，无需缝合。并发症有血肿、良性肿瘤切除不完全、恶性肿瘤针道转移。常在超声监视下进行手术。常用者为巴德公司EnCor系统和强生公司Mammotome。国外主要用于活检，国内主要用于良性肿块切除。EnCorTri-Concave安珂专利的三凹面刀尖设计，具有三个锐利的弧形边缘和凹面设计，可明显减少进针阻力确保穿透致密组织腺体及较硬组织。刀尖设计乳腺真空辅助旋切术与传统手术处理乳腺良性肿瘤方面的比较优势比较项目乳腺真空辅助旋切术传统手术乳房外观美容效果好一般乳腺纤体损伤程度轻一般小于1cm乳腺深部肿瘤切除可以较困难同一乳房多发肿瘤处理可经单一穿刺点完成需要多个切口切口愈合时间短长患者满意程度高一般12微创活检有创的开放式手术不同活检方式创口大小的比较适应症FDA适应症:用于为乳腺病变的诊断性取样提供乳腺组织样本。本产品专门用于提供乳腺组织以进行组织学检查，同时可对影像学异常部位进行部分或全部切除。NCCN指南：乳腺超声影像引导下乳腺活检⑴乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变，BI-RADS≥4级；部分3级病灶，如果患者要求或临床其他考虑，也可考虑活检。⑵可扪及乳腺肿块，且超声提示相应部位有乳腺内占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确诊断的。VAB绝对禁忌症有出血倾向、凝血机制障碍的造血系统疾病乳腺假体植入妊娠或处于哺乳期合并其他严重脏器疾患•肿块位于乳头乳晕区（深部？）•肿瘤较大（最大径3cm）•肿瘤位于腺体边缘（腋尾部、胸骨缘、上下边缘•病灶过于表浅、接近皮肤•腋窝淋巴结活检VAB相对禁忌症真空辅助微创旋切术真空辅助微创旋切术特点精确定位，准确切除病灶切口微小刀头设计确保安全诊断准确性高感染率低手术快速、方便操作流程术前准备术中肿块定位切口选择及进刀路径肿块周围局部麻醉标本取出、检查、标记复检弹力绷带加压包扎术后注意事项术前相关准备术前注意要点1.定大小：根据病灶大小选择合适的刀槽开放长度2.定位置：标记肿块的位置（用时钟法标记）确定穿刺点的位置（兼顾最大径或者长轴）3.定数量：对于多发肿块，列表详细记录4.定血供：对血流丰富者提前做好防范出血和术中止血预案器械摆放关系术前注意要点二、手术体位：患者一般选仰卧位，上身暴露，患侧上肢外展、肩下铺垫适当垫高，必要时可以选择侧卧位或者半侧位，体位选择以方便术者手术操作为原则。三、根据肿块大小选择适当的刀槽开放长度：安珂独有：全开和半开两档开放长度旋切。小于1cm的肿块用半刀切除，1.5cm以上的用全刀切除。注意：手术中根据肿块大小的变换开刀槽的大小。肿块定位应用十字定位更准确（成角定位）切口选择及行刀路径切口选择及行刀路径切口选择及行刀路径切口选择及行刀路径肿块周围局部麻醉微创刀头进刀位置标本取出、检查、标记肿块切除后复查肿块切除后复查术后加压包扎固定术后注意事项•嘱患者2-4周内避免剧烈活动，患肢避免抬高和提拉重物•弹力绷带加压包扎48-72H•术后出现皮下瘀斑无需特殊处理并发症处理术后血肿或者瘀斑：血肿较大并活动性出血，抽吸压迫、较高浓度肾上腺素盐水（1:20W以上），冲洗加压，必要时放引流，如上述无效时可开放止血皮肤损伤：小伤口不需处理，较大伤口缝针感染：按照感染原则处理血气胸：重在预防，一旦发生请胸外科协助处理术后随访7~10天后复查半年后门诊随访给初学者的建议1.利多卡因+生理盐水+肾上腺素（注意病人心功能的评估）2.后间隙及腺体表面充分麻醉3.手术切口的选择要有利于手术操作4.病灶接近胸壁者，应避免刺入胸壁5.穿刺路径更多的通过后间隙，尽量少穿刺腺体6.旋切针凹槽位于病灶下方或侧方，逐步的以扇形、旋转、多方位朝病灶切割7.超声助手的配合非常重要（固定腺体或肿块、准确引导、动态观察）8.多发性肿瘤，先切除认为良性肿瘤，然后对可能为恶性的肿瘤进行活检（无瘤原则）9.肿瘤切除尽量由小到大、由远及近逐一切除10.检查残腔（反复抽吸、注射肾上腺素生理盐水），防止出血及残留11.特殊部位（腺体边缘、距离皮肤较近）的处理：麻药充填分离，侧方旋切12.术后良好的包扎固定（避免模特胸）特殊情况1肿块据皮肤较近特殊情况2肿块比较硬并伴有钙化：当肿块较硬无法在切除的过程当中将肿块吸入刀槽切除时，可先将肿块周围组织切除后，穿刺口适当切开少许，在B超引导下伸入止血钳将肿物夹出。特殊情况3患者乳房较大，腺体质地密实不易将刀头刺入乳腺肿物下方时：持B超探头手可将拟穿刺路径远端乳腺固定，再行穿刺。此时注意：并不是必须将刀槽置于肿块正下方。稍微扭转刀槽方向，即可在空间上达到上下关系。特殊情况4术中肿物残留术中注入生理盐水对比后发现肿物残留，此时不放出残腔内生理盐水的同时再次刺入旋切刀头，在B超引导下仔细判断肿瘤与刀槽关系后，切除残余瘤体部分。注意：决定不再应用旋切刀切除肿瘤前，需再次注水确认肿瘤无残留再摒弃刀头。以免污染。特殊情况5术中创面出血、术后形成血肿术中出血，判断出血位置（瘤床出血、针道出血、刀口皮下出血）给予对应部位压迫即可达到止血效果。术后患者活动未压紧，出血皮下血肿，早期可行20ml注射器穿刺抽吸。专注乳腺健康共铸美丽人生谢谢滑县人民医院医院普外一科褚晓东电话：[phone]