儿童腹泻脱水的补液原理和原则

儿童腹泻脱水的补液原理和原则一、腹泻定义和腹泻危重症早期症状二、儿童体液特点三、发病机理四、临床表现五、诊断六、治疗主要内容小儿腹泻：诊断依据：1.必备条件大便性状改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便2.大便次数比平时增多，每日≥3次第一为必备条件，第二天辅助条件，只要大便性质异常，每日1次也算，如果大便性质是正常的，即便每日大便3次以上也不算*诸福棠实用儿科学第八版返回主菜单急重症早期症状饮食差精神反应差粘液血便生命体征:发热、有无脱水心肌酶血气分析电解质感染指标儿童体液容量特点—总体液容量比例高儿童体液分布特点--组织间液比例高血6%间质37%细胞内35%间质20%间质10~15%间质25%细胞内40%血5%血5%血5%细胞内40%细胞内40~45%新生儿78%~1岁70%2~14岁65%成人55~60%Na,k,Ca,Mg,Na占90%以上Na,k,Ca,Mg,K占78%返回主菜单体液比例高水需求量大水分代谢快调节功能差易水盐紊乱儿童体液代谢特点不同程度脱水表现轻中重失水量(占体重%)3~5%5~10%10%精神状态稍差萎靡/烦躁嗜睡~昏迷皮肤弹性尚可差极差黏膜稍干燥干燥明显干燥前囟、眼窝稍凹陷轻度凹陷凹陷肢端尚温暖稍凉凉/发绀尿量稍少明显减少无尿脉搏正常可触及减弱明显减弱血压正常正常/稍降降低、休克泪有泪减少无脱水性质血清钠水平(mmol/L)主要受影响部位主要症状低渗性脱水130细胞外口渴不明显，循环障碍更突出，脑疝等渗性脱水130~150细胞内外根据脱水轻重判断高渗性脱水150细胞内烦渴高热烦躁，肌张力增高等，颅内压降低脱水性质判断（根据血清钠及血浆渗透压水平评估）不同性质脱水低渗性脱水正常间质细胞血失水＜失钠血浆低渗间质\细胞液高渗细胞膨胀间质细胞血用水治疗细胞外液渗透压更低更多的水进入细胞细胞更膨胀血间质细胞水水不同性质脱水高渗性脱水正常间质细胞血间质细胞失水＞失钠血浆高渗间质\细胞液低渗胞内脱水血水血间质细胞用生理盐水治疗细胞外液渗透压更多的水进入细胞外液细胞内液水不同性质脱水体征等渗脱水低渗脱水高渗脱水血钠130~150mEq/L130mEq/L150mEq/L皮肤颜色发灰花纹发灰花纹更明显发灰有/无皮肤温度凉冰凉凉或热皮肤弹性差极差尚可皮肤湿度干湿而粘极干粘膜干稍湿干焦,极度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脉搏快快稍快血压正常或低很低正常或稍低返回主菜单诊断不困难根据发病季节、年龄、病史、临床表现、大便的性状及实验室检查判断感染性非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱治疗预防脱水纠正脱水继续饮食合理用药原则：不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重治疗---饮食疗法继续喂养Verycorrect禁食继续喂养；鼓励进食，如进食量少，可增加喂养餐次；严重呕吐者可暂禁食4~6小时（不禁水）避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物；无乳糖配方奶；饮食疗法---饮食调整糖源性腹泻（乳糖不耐受多见）：宜采用去双糖饮食,可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。过敏性腹泻（以牛奶过敏较常见）:避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。特殊饮食疗法---营养治疗途径：治疗---液体疗法口服（ORS液）静脉适应症、种类、原则成分：———————————————氯化钠3.5g碳酸氢钠(枸橼酸钠)2.5g(2.9g)枸橼酸钾1.5g葡萄糖20.0g———————————————加水到1000ml张力：2/3张（电解质220mmol/L）理论基础：Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。口服补液疗法（ORT）（oralrehydrationtreatment）WHO推荐适应症：◆腹泻时脱水的预防；◆轻度脱水；◆中度脱水而无明显周围循环障碍者。禁忌症（2/3张）：◆明显呕吐、腹胀；◆休克、心肾功能不全；◆新生儿；◆有严重并发症者。口服补液盐（ORS）治疗---液体疗法（预防脱水）从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（6月，50ml；6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。轻度脱水中度脱水口服补液量=体重kg*（50-75）4小时内服完，再评估。口服补液盐（ORS）等渗液、等张液、张力选择治疗---液体疗法（纠正脱水）复习基本原理渗透压，渗透分子（OSM）1mmol的任何物质溶于100ml水中产生1mOsm的渗透压100ml水1mmol1mOsm对于非电解质1mmol葡萄糖1mOsm渗透压2mOsm渗透压1mmolNaCl对于电解质1mmolCaCl23mOsm渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子19.5151mmol/L151mmol/L血浆渗透压范围：280－320mOsm/L电解质浓度及其换算摩尔/L=0.9%NaCl==0.154mol/L百分浓度：5%葡萄糖、0.9%NaCl摩尔mol（克分子量）1摩尔NaCl=23+35.5=58.5克摩尔浓度mol/L（克分子浓度）：换算：溶质的百分浓度（%）10分子量（原子量）例：0.91058.5=154mmol/L等张液：溶液的渗透压接近血浆如0.9%NaCl、1.4%NaHCO3而10%NaCl、5%NaHCO3、10%KCl为高张液GS不算张力等渗液与等张液等张液=等渗液，等渗液≠等张液等渗的电解质溶液=等张液张力=含钠溶液在整个溶液中所含比重等渗液与等张液的关系静脉补液的常用液体5%GSor10%GS0.9%NaClor10%NaCl(最高静脉使用浓度为3%)5%NaHCO3or1.4%NaHCO3(5%NaHCO3稀释3.5倍)10%KCl(需稀释至0.33%浓度,即100ml水中最多配置3ml10%KCl)常用公式生理需要量100/50/20：3-10kg按100ml/kg11-20kg按1000ml+每超过10kg体重1kg增加50ml大于20kg按1500ml+每超过20kg体重1kg增加20ml体重（Kg）4/2/13-10kg4ml/kg/h11-20kg按40ml+每超过10kg体重1kg增加2ml大于20kg按60ml+每超过20kg体重1kg增加1ml1.5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）先给1/2量100ml5%碱稀释为1.4%碱：100/4=25，100-25=75，即为25ml5%碱+75ml糖2.需补钾量（mmol）=(4-测得血钾)*体重（kg）*0.6(1mmolK=0.8mlInj.10%KCl)除以1.34即可换算成ml10%氯化钾1ml=1.34mmol1mmolk=0.8ml氯化钾3.需补钠量（mmol）=(140-测得血钠)*体重（kg）*0.6（女性为0.5）补钠量（mmol）=(140-测得血钠)×体重（kg）×0.6（除以0.154即为0.9%生理盐水ml数，除以1.7即为10%氯化钠ml数）用3%氯化钠12ml/kg能把血钠提高10mmol/L:如用0.9%氯化钠40ml/kg，能把血钠提高10mmol/L3%Nacl10ml=3ml*10%Nacl/3ml*10%Nacl+5%Gs7ml例如：8kg3%NaCl12ml/kg可提高10mmol/L血钠需要提高血钠=130-117=13mmol/L需要3%NaClml/kg数=12X13/10=15.6需要3%NaClml=15.6X8=124.8ml324/74.5/3=1.4血浆渗透压？等张液和等渗液关系？血浆Na：Cl？10%氯化钠和0.9%氯化钠换算？5%碳酸氢钠和1.4%碳酸氢钠换算？记住——盐：碱始终为2：1(这里“碱”指的是1.4%SB)这样一来才与血浆中的钠氯之比相近，以免输注过多使血氯过高。糖为5%-10%的GS，盐为NS（0.9%NaCl）,碱为5%NaHCO3(稀释为1.4%NaHCO3方法：5%碱量除以4，剩下的用糖补足。例如：100ml5%碱稀释为1.4%碱：100/4=25，100-25=75，即为25ml5%碱+75ml糖)生理盐水（0.9%氯化钠溶液）：为等渗溶液，常与其他液体混合后使用，其含钠和氯量各为154mmol/L，很接近于血浆浓度142mmol/L，而氯比血浆浓度（103mmol/L）高。输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险，故临床常以2份生理盐水和1份1.4％NaHCO3混合，使其钠与氯之比为3：2，与血浆中钠氯之比相近常用溶液配制溶液糖水5%/10%盐水0.9%碱1.4%NaHCO3液体张力2:1等张含钠液等张3:2:1含钠液1/2张6:2:1含钠液1/3张2:3:1含钠液2/3张配成的近似液液体GS10%Nacl5%NaHco3张力2:3:1100351/24:3:2100472/32:6:1100231/32:1100610等张1:110051/21/3张液10031/3¼张液1002.51/41:410021/5三定：定量、定性、定速先快后慢先浓后淡见尿补钾随时调整治疗---液体疗法（纠正脱水）总液量累积损失量发病至开始治疗前丢失的水分和电解质生理需要量继续损失量治疗中继续丧失的水分和电解质维持基本生理机能所必需的水分和电解质六、治疗---液体疗法（纠正脱水）累积损失量补充确定补液量轻度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度补充累积损失量补充累积损失量累积损失量补充确定补液成分确定补液速度等渗脱水：1/2张低渗脱水：2/3张高渗脱水：1/3~1/5张原则：先快后慢重症：先扩容20ml/kg30’~1h内其余：8~12h内完成补充继续损失量继续损失量补充确定补液成分确定补液量确定补液速度一般按1/2~1/3张补给于补完累积损失后14~16h内匀速滴入原则：丢多少补多少，随时丢随时补，用类似的溶液补充补充生理需要量生理需要量补充确定补液成分确定补液量确定补液速度约为60~80ml/kg.d（包括口服）一般按1/5张补给与继续损失量一起在14~16h内匀速滴入取决于尿量、不显性失水，一般比较恒定第一天的补液方案总结如下：液体量（ml/kg）补液成分液体量(ml/kg)补液成分液体量（ml/kg）补液成分轻度5090～120中度50～100120～150重度100～120150～180脱水程度累积损失量继续损失量生理需要量总量(ml/kg)根据脱水性质，低渗用2/3张，等渗用1/2张，高渗用1/3张1/3～1/2张1/5张8～12小时内输完（8～10ml/kg/hr）12～16小时内输完（5ml/kg/hr）快速扩容阶段：适用于重度脱水或有周围循环衰竭者，2:1等张含钠液20ml/kg于30-60分钟内推注或滴注补充累积损失为主阶段(应扣除扩容液量)：一般在初8-12小时内输入总液量的1/2，约8~10ml/kg.h维持补液阶段：在以后的12-16小时内把余量输完，约5ml/kg.h。第一天静脉补液方案轻、中度：无须另行纠正重度：使用碱性液用1.4%碳酸氢钠扩容1.4%碳酸氢钠5%碳酸氢钠纠正酸中毒1补液后4小时内尿量增加，12小时内皮肤弹性恢复，酸中毒纠正前囟、眼窝凹陷恢复，哭有泪，脉搏有力，呼吸均匀，小儿睁眼玩耍，说明补液适当。2若出现水肿尿少，提示含钠液偏高。3尿量多而脱水未纠正，提示非电解质液偏多（含钠少）。4软弱无力，腹胀提示低钾。5烦躁