患者营养风险筛查与营养状况评价张琼-ppt课件

•小组介绍•第二小组•演讲人：张琼•小组成员：姜岳男、王冬燕、何忠红、陈慧敏••杜丽玲、陈伟、张琼•目录•一、营养风险筛查•1、定义•2、原则•3、筛查工具•4、操作的质量控制•5、评分方法及判断•6、具有营养风险患者的处理原则•7、营养筛查表、常规筛查表•8、营养风险筛查临床应用的价值9、营养风险筛查的理解10、营养评价临床应用的思考二、营养状态评估1、概念2、营养不良及其分类3、人体组成及营养状态评定方法（1）人体组成研究（2）人体测量（3）生化及实验室检查（4）临床检查一、营养风险筛查•1、定义•营养风险是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出•现不利临床结局的风险。•营养风险筛查（nutri-tionalriskscreening,NRS)是指由临床医护人员、营养师等实施的快速、简便方法，以决定是否需要制定和实施营养支持计划。•2、原则•（1）已有营养不良（营养不足）或有营养风险的患者接受营•养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率、•缩短住院时间等。•（2）如果不存在营养不良（营养不足）和（或）营养风•险，营养支持有可能增加并发症或增加费用。•（3）有必要对每一位入院患者进行营养风险筛查，评估•其是否存在营养风险，并根据筛查结果，采取相应措•施，如制定肠外、肠内营养支持计划。•（4）现阶段推荐每一个入院患者都接受营养风险筛查。•承担此项工作的人员应当是病区护士或主管医师。•3、营养风险筛查工具•（1）营养风险筛查2002（NRS2002）是在2002年，欧洲肠内肠外营养学会(EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition，ESPEN)以Kondrup为首的专家组在128个随机对照临床研究(randomizedcontrolledclinicaltrials，RCT)的基础上，发展了一个有客观依据的营养风险筛查工具。该工具是迄今为止唯一以128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具，信度和效度在欧洲已得到验证。包括四个方面的评估内容，即人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度。•NRS2002突出的优点在于能预测营养不良的风险，并能前瞻性地动态判断病人营养状态变化，便于及时反馈病人的营养状况，并为调整营养支持方案提供证据。这是其他方法所缺乏的。有研究显示，应用NRS2002能发现存在营养风险的病人，给予营养支持后，临床预后优于无营养风险的病人，改善临床结局，如缩短病人住院时间等。而且NRS2002简便、易行，能进行医患沟通，通过问诊的简便测量，即可在3min内迅速完成。因无创、无医疗耗费，故病人易于接受。•从2005年初开始，中华医学会肠外肠内营养学分会全国协作组开展了营养风险筛查的具体工作。除体质指数采用国内标准18.5外，其余均与欧洲的方法一致。2005－2006年对全国13个城市19家三级甲等医院的15098例住院患者进行了应用，得到了实际操作经验。目前该工具是可以用于我国的比较好的营养风险筛查工具。•（2）主观全面评定（SGA)1987年发表，名为“评定”，实•则为筛查工具。•（3）微型营养评定（MNA)1994年发表。•（4）营养不良通用筛查工具（MUST)2000年发表•4、操作质量控制•1）患者知情同意参加。需要说明营养风险筛查的意义，无额外费用、无创伤，仅测身高、体重和询问少量问题。•2）入院日期、姓名、性别、年龄（具体到岁）、病房、病床、病历号、联系电话均按照入院记录的内容填全。•3）入院诊断：按照24h入院病历描述的诊断填写。如果与罗列疾病相同就在相应栏目打勾；如果不同则向表中所罗列的诊断靠拢，给出评分。疾病营养需要量程度分类是按照随机对照临床研究的结果。•4）注意在早晨免鞋后测定身高，实际体重应尽可能空腹、着病房衣服、免鞋测量。测量值身高精确到0.5cm，体重精确到0.5kg，计算出BMI（到小数点后1位）。•5）近期（1~3个月）体重是否下降。先询问患者近期内体重是否有变化，是否下降，如果下降且超过5%，问清是在3个月内还是2个月内或者还是1个月内。•6）1周内进食量是否减少。询问近1周内进食量的变化，是减少了1/4、1/2还是3/4以上。•7）在营养状态受损评分中，各项评分取最高分作为该项评分。•5、评分方法及判断•1）NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分。•其中年龄评分：超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值）•2）结果判断：总分值3分，患者有营养风险，可制定一般•性营养支持。•总分值3分，每周复查营养风险筛查。•*NRS2002对于营养状况降低的评分及其定义：•（1）0分：定义——正常营养状态•（2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。•（3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。•（4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。•（注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）•*NRS2002对于疾病严重程度的评分及其定义：•（1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；•（2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；•（3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。•*评分结果与营养风险的关系：•（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。•（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。•（3）总评分≥3分：如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持。•6、具有营养风险患者的处理原则•如果患者存在营养风险，就可以制定营养支持方案，一般由临床医师与营养医师共同制定。•如果患者由于代谢异常或疾病的特殊状况，使肠外肠内营养支持计划难以制定时，应做详细的评价，如病史深化、脏器功能、血液生化、人体组成等，但目前国内应用不多，暂不在本规范内详述。7、营养筛查表初步筛查表营养风险筛查（NRS2002）：初步筛查表1、BMI是否小于18.5（注：18.5采用中国BMI标准）？是否2、在最近的三个月内患者体重是否下降？是否3、在最近的一个星期内患者饮食量是否减少？是否4、患者是否病情严重？是否•常规筛查表营养风险筛查（NRS2002）：常规筛查表营养状态受损疾病严重程度（营养需要量增加）无0分营养状态正常无0分营养需要量正常轻度三个月体重下降＞5%或前一个星期轻度髋骨折，慢性疾病有并发症者，肝硬化，COPD1分饮食摄入量减少到正常的50%~70%。1分血液透析，糖尿病，一般恶性肿瘤患者。中度2个月内体重下降＞5%或BMI：18.5~20.5中度腹部大手术，脑卒中，重度腹炎，血液恶性2分+一般情况受损或者前一个星期饮食摄入2分瘤。量减少到正常的25%~60%。重度1个月体重下降＞5%(3个月下降＞15%)或重度颅脑损伤，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU3分BMI：＜18.5+一般情况受损或前一个星期3分患者。饮食摄入量减少到正常的0%~25%。年龄：如果年龄≥70岁，在总分基础上再加一分续表：*总分≥3分：患者有营养风险，需要结合临床制定营养支持计划*总分＜3分：一周后对患者再次进行筛查。*如果患者将在一周内进行大手术，则需要加上大手术的分值。*如达到3分，则需结合临床制定营养干预计划，在手术后开始营养支持。•8、营养风险筛查临床应用的价值•1)以评分是否达到或大于3分作为有无营养风险的标准，评定出的有营养风险的患者，在接受营养支持后，其良性临床转归比例较高。•2)《NRS2002》在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。•3)《NRS2002》被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。•4)对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平(30g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。•5)NRS2002的核心指标来源于128个临床进行系统评价随机对照研究的结论。•营养风险筛查的核心问题：•1)原发疾病对营养状态影响的严重程度。•2)近期内(1～3个月)体重的变化。•3)近1周饮食摄入量的变化。•4)体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可•评定。•5)将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程•度为1分。•9、营养风险筛查的理解•1)对可能发生营养不良并影响疾病转归的风险性进行量度；2)营养风险度大者营养支持(治疗)计划应属于营养治疗的适应•证；•3)最初应用于外科病人的手术耐受性、并发症可能性的评估；4)目前在其他学科进行探讨性应用；•5)不能客观地区分营养不良的类型；•6)不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃肠•、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等）•7)营养治疗计划的具体方案仍要依据相应项目的营养评价。•10、营养评价临床应用的思考：•1）病人(门诊和住院)的营养问题应是现代医疗的组成部分,•诊疗的程序中的问、望、触应该包括营养风险筛查的内•容；•2）利用营养风险筛查发现营养不良存在的可能程度以及对•营养代谢脏器功能损伤的预测；•3）应用传统的和适宜的其他评价方法确定营养不良的类型•、程度；•4）依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养支持计划。二、营养状态评估•1、概念：指临床营养专业人员通过膳食调查、人体组成测定、人体测量、生化检验、临床检查及综合营养评定方法等手段，对患者的营养代谢和机体机能等进行全面检查和评估，以确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，用于制定营养支持计划，考虑适应症和可能的副作用，并监测营养支持的疗效。•2、营养不良及其分类•*营养不良：•1）营养过剩•2）营养不足•*热量蛋白质型营养不良（PEM)•1)干瘦或单纯饥饿型营养不良•病因：长期热量摄入不足•临床表现：严重的脂肪及肌肉消耗•生化检查：白蛋白缓慢降低•精神状况：良好•食欲：佳•免疫力：正常•2）低蛋白血症型/急性内脏蛋白消耗型•病因：创伤、感染等应激状况蛋白质摄入不足•临床表现：无明显消瘦•生化检查：白蛋白迅速下降、水肿•精神状况：差•食欲：差•免疫力:受损，易造成感染•3）混合型营养不良•病因：热量及蛋白质均摄入不足•临床表现：严重的消耗加器官功能不全•生化检查：严重，异常•精神状况：差•食欲：差•免疫力：极易发生感染，病死率高•3、人体组成及营养状况评定方法•（1）人体组成研究（五水平模式）原子水平：把人还原成若干元素，如：C、H、O、N、Ca等。分子水平：包括构成体重的主要分子成分。细胞水平：它包括细胞、细胞外体液、细胞外固体。组织系统水平：该水平由主要的组织和器官组成，公式为，体重=脂肪组织+骨骼肌+骨骼+内脏器官等。总体水平：评定方法包括人体测量，如身高、体重、体型、皮褶厚度测定、臂围、臂肌围等。还包括主要的人体组成测定方法，如总体密度、容量和生物电阻抗的测定等。•*原子水平•参考人（男性，70kg）的基本元素构成元素含量（g）元素含量（g）水45000氢（非液态）2000氧（非液态）2900碳16000氮1800钙1100磷500钾140钠100氯95硫140镁19硅18铁4.2氟2.6锌2.3铜0.07猛0.01碘0.01其他十七种元素＜0.33*分子水平人体的分子水平的物质构成（65kg体重，健康男性）•*细胞水平•总体=细胞+细胞外液体（ECF）+细胞外固体（ECS）•