第七版外科学重点笔记(加强版)

1第二节体液代谢的失调一、水和钠的代谢紊乱水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型：(一)等渗性缺水等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围。等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少。细胞内液的量一般不发生变化。(二)低渗性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。治疗：可静脉滴注高渗盐水(一般为5％氯化钠溶液)200～300ml。(三)高渗性缺水又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。治疗：可静脉滴注5％葡萄糖溶液或低渗的0．45％氯化钠溶液，补充已丧失的液体。(一)低钾血症血钾浓度低于3．5mmol/L表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因有：①长期进食不足；②丢失过多：应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂、持续胃肠减压；③分布异常：大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时钾向细胞内转移。(二)高钾血症血钾浓度超过5．5mmol/L。常见的原因为：①大量输入保存期较久的库血等；②肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭；③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤(如挤压综合征)，以及酸中毒等。第三节酸碱平衡的失调一、代谢性酸中毒：由于酸性物质的积累或产生过多，或HCO3-丢失过多引起。临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。代谢性酸中毒的主要病因1．碱性物质丢失过多见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等。2．酸性物质过多失血性及感染性休克致急性循环衰竭、糖尿病可引起酸中霉。3．肾功能不全第十一章外科感染第二节浅部组织的化脓性感染（一）疖1.★是单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。病菌以金葡菌为主，偶见表皮葡菌。好发于颈项、头面、背部；直径2cm，以形成脓栓为特征。2.局部炎性反应；数日中央坏死、软化，触之有波动感，中心出现黄白色脓栓；破溃流脓后可愈合。3.危险三角区——鼻与上唇及周围；病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，危重者可昏迷。24.疖病——不同部位同时多发疖，或在一处反复发生疖。5.鉴别——痤疮：病变小，顶端有点状凝脂；痈：数个脓栓，全身症状重。6.治疗——①早期使炎症消退：理疗、软膏敷贴。②局部化脓及时排脓：石碳酸涂抹脓尖、切开引流、敷以呋喃西林。③抗菌治疗：全身症状重者，选青霉素、复方磺胺甲恶唑。（二）痈1.★指多个相邻毛囊及周围组织的急性化脓性感染；可由多个疖融合而成；病菌金葡菌为主。2.感染从毛囊底开始，沿疏松组织蔓延，可累及深层皮下结缔组织，自行破溃较慢，全身反应较重。3.老年人居多，伴DM较多；好发于项部和背部；全身反应较早出现；局部炎症，周围呈浸润性水肿，多处破溃，疮口呈蜂窝状；皮肤较易坏死，自行愈合困难。4.治疗——及时使用抗菌药物，同疖；局部处理：初期仅红肿用50%硫酸镁湿敷，软膏敷贴；已成脓或破溃者及时切开引流，切应扩大范围，覆盖皮下坏死组织；术后24h敷料加呋喃西林以促进肉芽组织生长。第四节全身性外科感染（一）脓毒症：因病原菌因素引起的全身性炎症反应。菌血症：属于脓毒症一种，在血培养中检出病原菌者。（二）病因1.严重创伤后及化脓性感染：大面积烧伤、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎等。2.静脉导管感染3．肠源性感染：应激及严重损伤者，产生内源性感染。第十四章烧伤、冷伤、咬蛰伤第一节热力烧伤（一）伤情判断一．面积(新中国九分法)：头颈部9%，双上肢2*9，躯干3*9%，双下肢5*9+1%。成年人并指掌面占自身1%。儿童头颈部9+(12-年龄)%，双下肢46-(12-年龄)%。二．深度：采用★三度四分法。1.Ⅰ°：(红斑性烧伤)仅表皮浅层，生发层存在；表面红斑、干燥，烧灼感，3~7d脱屑痊愈，表皮完整，温度稍高。2.浅Ⅱ°：伤及表皮生发层、真皮乳头层；局部红肿，薄皮水泡，内含黄色清亮液；剥脱后红润潮湿、疼痛明显；1~2w愈合，一般无瘢痕，有色素沉着。3.深Ⅱ°：伤及真皮层，深浅不一；厚皮水疱脱痂后红白相间，痛觉迟钝；若不感染3~4w愈合，瘢痕形成。4.Ⅲ°：伤及全皮层甚至皮下、肌、骨骼；无水泡，呈蜡白或焦黄甚至碳化；无痛觉，局部低温；痂下可见树枝状栓塞的血管；需植皮修复；只有小面积伤才能靠周围爬行修复而收缩愈合。三．严重度1.轻度——Ⅱ°10%2.中度——Ⅱ°11~30%；Ⅲ°10%33.重度——Ⅲ°11~20%；面积达31~50%；面积不大，但发生休克、呼吸道烧伤、重复合伤。4.特重烧伤——总面积50%；Ⅲ°20%；存在重呼吸道损伤、复合伤。四．吸入性损伤——包含热力、化学刺激损伤；诊断：①呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困难，肺部哮鸣音；②火灾现场相对密闭；③面颈口鼻周有深度烧伤，声音嘶哑。Cap十九颅内压增高和脑疝一．颅内压升高（一）★临床表现1.头痛：早、晚较重，多位于额部、颞部，可放射至眼眶。2.呕吐：呈喷射状。3.视神经乳头水肿：长期水肿造成视神经萎缩。以上三点为颅内压增高三主征。4.意识障碍和生命体征变化：库欣反应。Cap二十颅脑损伤一．颅骨损伤（一）线性骨折一．颅前窝骨折二．颅中窝骨折表现：累及蝶骨→鼻出血，CSF鼻漏累及颞骨岩部，脑膜、鼓膜破裂→CSF耳漏otorrhea若鼓膜完整→CSF经咽鼓管流入鼻咽部可损伤第Ⅶ、第Ⅷ颅N→听力下降、丧失，周围性面瘫累及蝶骨、颞骨内侧面→损伤垂体，第2～6颅N累及海绵窦段颈动脉→颈动脉海绵窦瘘→颅内杂音、搏动性突眼累及颈内动脉或分支→致命性鼻出血或耳出血三．颅后窝骨折四．治疗（二）凹陷性骨折二．脑损伤逆行性遗忘：清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，称为~第十五章颈部疾病第一节甲状腺疾病二、单纯性甲状腺肿4、治疗原则⑴生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。4⑵对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素。⑶有以下情况时，应及时施行甲状腺大部切除术：①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响生活和工作者；④结节性甲状腺肿继发功能亢进者；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。三、甲状腺功能亢进的外科治疗1、甲亢分类：原发性、继发性、高功能腺瘤2、临床表现：甲状腺肿大,易激动、失眠、心悸、怕热、多汗、手颤、食欲亢进而消瘦，脉率增快、脉压差增大、收缩压增高、原发者突眼，内分泌紊乱。3、特殊检查：①基础代谢率BMR；②吸131碘率；③血中T3、T4。⑴基础代谢率测定计算公式为：基础代谢率=(脉率+脉压)一111。测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。正常值为±10％；增高至十20％～30％为轻度甲亢，+30％～60％为中度，+60％以上为重度。⑵甲状腺摄131碘率的测定如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过人体总量的25％，或在24小时内超过人体总量的50％，且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。⑶血清中T3和T4含量的测定甲亢时，血清T3高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。4、外科治疗：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。(三)手术的主要并发症1．呼吸困难和窒息：是术后最危急的并发症。常见原因为：①切口内出血压。②喉头水肿。③气管塌陷。发现上述情况时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿。2．喉返神经损伤：一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音；双侧喉返神经损伤，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。3．喉上神经损伤：多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，喉上神经分内(感觉)、外(运动)两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。4．手足抽搐：因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降。抽搐发作时，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。5．甲状腺危象：肾上腺素能兴奋：高热(39℃)、快速心律失常(160bpm)、烦躁、血压高。原因：甲亢未充分控制。多数甲状腺危象见于患者因其它疾病手术且医生不知该患者有甲亢时。5六、甲状腺癌★甲状腺癌的病理类型：病理类型发病率(%)年龄性别恶性程度生长速度转移方式预后乳头状腺癌60中青年女多低慢淋巴为主好滤疱状腺癌20中年女多中较快血行为主较差未分化癌15老年男多高快血行为主最差髓样癌*5中年男、女中较快淋巴为主较差第二十六章胸部损伤多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。第三节气胸一、定义与形成气胸：胸膜腔内积气。肺组织、气管、支气管食管破裂，空气逸入胸膜腔；胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通。②呼、吸气时两侧胸膜腔压力周期性变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧－纵隔扑动★。③影响静脉回心血流，循环障碍；影响气体分流，呼吸功能障碍。闭式胸腔引流术适应症：1）中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；2）胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；3）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；4）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；5）剖胸手术★★(三)张力性气胸1、特点：气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随吸气进入胸膜腔并积累增多，胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。肺大泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂2、★★病理生理：①积气逐渐增多→肺严重萎陷→纵膈移向健侧→健侧肺受压，腔静脉回流障碍→呼吸和循环功能障碍。②较高的胸内压使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或胸壁膜裂伤处进入纵膈或胸壁软组织，形成纵膈气肿或皮下气肿。3、临床表现：①严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；②气管明显移向健侧、颈静脉怒张、皮下气肿；③脉细速、血压降低。4、诊断：①伤侧胸廓饱满、叩诊成鼓音呼吸活动度降低；②呼吸音消失；③X线胸片；④胸腔穿刺有高压气体外推针筒。5、治疗：★急救——迅速用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置。第四节血胸1、定义与形成：6胸膜腔积血称为血胸。来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁肺组织、膈肌和心包血管出血2、临床表现①小量血胸(成人0．5L)可无明显症状；中量(0．5～1L)和大量血胸(1L以上)；②胸腔积液表现(呼吸急促、肋间隙饱满、气管健侧移位、伤侧叩诊浊音、呼吸音低、胸片改变)★(偶尔考到)血胸进行性出血征象：①脉搏逐渐增快、血压持续下降，输血补液后，血压不回升而下降；②闭式胸腔引流量连续3小时超过200ml③血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等重复测定持续降低；④穿刺抽不出血液，但胸片示阴影继续增大感染性血胸征象：①高热、寒战、疲乏、出汗等全身表现、白细胞计数升高。②抽得胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染③穿刺抽出的血液作涂片检查，红:白比例正常为500:1，如为100:1则提示感染④积血涂片和细菌培养发现致病菌3、治疗非进行性血胸：小量自然吸收；较多量则穿刺，抽出积血(促使肺膨胀，改善呼吸功能)；放置闭式引流进行性血胸：抗休克同时手术探查凝固性血胸：伤情稳定后尽早手术，清除积血和血块(防感染或机化)；对机化血块--进行血块和纤维组织剥除术感染性血胸：及时改善胸腔引流，排尽积血积脓；手术清除感染性积血、剥离脓性纤维膜。。。晚期肺癌压迫侵犯临近器官、组织或发生远处转移时，可以产生下列征象：1）压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；2）压迫或侵犯后返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑；3）压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢、上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；4）侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液