LEEP日间手术流程(临床路径)

LEEP日间手术临床路径病人信息路径管理住院号：入院时间：年月日病室床号姓名性别年龄职业诊断宫颈炎□CINI□CINII□手术LEEP预计住院天数24小时医疗组长住院医师责任护士个案管理员临床路径病人选择标准：1.患者有手术意愿；2.无严重合并疾病，重要脏器功能无明显异常。临床路径使用注释：1.该临床路径用于选择LEEP术。2.该临床路径开始于病人入院时。3.合并需要治疗的基础疾病者不纳入本临床路径。4.在执行本路径时，如果出现变异情况，按要求填写临床路径变化情况记录。5.该临床路径中涉及到的任何文件的使用或停止都应通知主管医师和个案管理者。6.本临床路径是一个具有法律效应的医学文件，凡路径内容中的有关项目在执行时，均应填写执行人的姓名及时间。7.疾病诊断、手术后面字母和数字为该疾病R93.803编码和ICD-9-CM-3手术编码。8.根据病人体重等情况酌情调节药物用量。管理表单时间住院第一天（术前）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□做入院时沟通□开具化验单□书写病历□初步确定手术时间□完成术前准备及评估、制定手术方案□完成术前小结、上级医师查房记录等书写□必要的相关科室会诊□签署授权委托书、手术同意书、特殊器材同意书等文件□向患者及家属交代围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□妇科2级护理常规□饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它□既往基础用药临时医嘱：□血常规、生化二、电解质一、凝血功能、输血前系列、血型鉴定、白带常规、TCT、宫颈HPV高危13型□心电图、胸片、B超□测量生命体征□必要的会诊意见及处理□准备于静脉麻醉下：宫腔镜检查◎诊刮术◎赘生物电切术□术前禁食、禁饮□备皮□术前0.5-2小时内抗生素：◎头孢替唑2g，◎头孢唑啉2.0g，◎过敏者：阿奇霉素0.5g，主要护理工作□责任护士入院宣教□入院护理评估□术前健康教育□执行术前医嘱□心理护理病情变异记录□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第一天（术后）主要诊疗工作□手术□完成手术记录书写□术后病程记录书写□上级医师查房□向患者及家属交代术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□今日在局麻下行LEEP□测量生命体征□LEEP术后护理常规□二级护理□术后普食□观察腹痛及阴道流血情况临时医嘱：□补液（视情况而定）□抗菌药物：◎头孢替唑2g◎头孢唑啉1.5g◎过敏者：阿奇霉素0.5g，□止血药物□止痛药物（必要时）主要护理工作□观察生命体征、麻醉副作用□执行术后医嘱□阴道流血及腹痛情况□心理和生活护理□指导患者术后注意事项病情变异记录□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第二天（出院日）主要诊疗工作□观察生命体征变化□上级医师查房，进行病情评估，决定是否可以出院□完成出院记录、病案首页、出院证明等文件□交代出院后注意事项如病检结果、复查时间、出现手术相关意外情况时的处理等重点医嘱临时医嘱：□休息二周。3天后返院了解病检结果。□禁性生活及盆浴1月。□如有不适，门诊随诊。□阴道流血超过月经量随时就诊。主要护理工作□腹痛及阴道流血情况□心理护理□出院宣教□指导办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名