临床试验过程中监查——现场监查要点：SDR-&-SDV

4.1临床试验过程中监查——现场监查要点：SDR&SDV原始数据核查（SDR&SDV）基本概念原始数据/源数据：是指临床试验中的原始记录或其复印件（核证副本）上记载的所有信息，包括临床发现、观测结果以及用于重建和评价临床试验所必须的其他相关活动记录。原始文件/源文件指临床试验中产生的原始医学记录、医疗文件和数据。源文件包含了源数据，如医院病历、医学影像、实验室记录、临床试验的相关备忘录、受试者临床试验日记或评估表单、发药记录、仪器自动记录的数据、微缩胶片、照相底片、磁介质、X光片，以及药房保存的处方、实验室和医科技室的相关文件和记录，包括复制或者抄录的核证副本。源文件可以是纸质的和/或电子的。原始文件审阅（SDR）：研究数据质量/完整性是否符合方案安全性事件的确认/管理是否足够试验用药物的管理样本处理是否恰当原始文件核对（SDV）：确认来源于原始文件并在CRF上报告的数据，与原始文件一致，或对其不一致进行了解释原始数据核查的目的确认：受试者存在、受试者同意参与试验、受试者合适入组、研究药物是安全的、研究药物是有效的、受试者是依从的、研究中心对方案和流程的依从性…重点关注：知情同意、入排标准、安全性/AE&SAE、主要疗效指标、药物计数研究数据的质量/完整性ALCOA原则AAttributable可归因性：可鉴别采集信息的来源，如受试者、输入者、外源数据等LLegible易读性：采集的数据可被他人阅读和理解CContemporaneous同时性：数据应当在产生和观察的当时被记录，且在一定的时间窗内输入数据库，即数据的时间性标识OOriginal原始性：数据首次被记录，或可以被追查到原始数据（或经核证副本）AAccurate准确性：数据记录和计算、分析等转换过程是正确可靠的研究数据的质量/完整性CCEA原则CComplete完整性：所有的数据都存在，如所有检测结果都被保留CConsistent一致性：数据没有矛盾或差异，如使用标准化的数据EEnduring持久性：数据可以被保留所要求的时间长度并可在需要时回复，如硬盘、CD、磁带等AAvailablewhenneeded可取性：一旦要求，可以及时获取并提供给管理当局监查员职责——ICHGCP方案要求的数据被准确的收集在CRF中，并且与原始文件中的数据保持一致每个受试者任何的药物剂量和/或治疗的调整被完整的记录了按照方案的要求在CRF表中报告了不良事件、合并用药和伴随疾病受试者未按要求完成的访视，未完成的检测和检查，都在CRF表中清晰的记录了在CRF表中报告并解释了提前退出和脱落的受试者信息核实研究者按照批准的方案和方案修订案开展试验核实已在受试者参与试验前获取书面的知情同意核实研究者只入组了合格的受试者核实原始文件和其他试验记录是准确的、完整的和及时更新的核实研究者按照要求进行了报告、通知、申请和递交，并且这些文件是准确的、完整的、及时的、清晰的、注明日期的和有试验识别信息的提高SDV/SDR效率的策略：熟读方案，提高阅读效率；打造适合自己的SDV工具；关注于关键数据/关键流程和受试者安全性；-关键数据：支持主要/次要终点指标、对受试者安全很关键、支持Decision-making的数据-关键环节：关键数据质量相关的流程、受试者安全性相关的流程、伦理和GCP依从性相关流程遵守SDV计划/检查计划，但注意灵活调整；注重沟通培训和风险控制；关注非预期的安全性风险：死亡、非致死性SAEs、早期终止、导致药物剂量减量或暂停的AEs、非严重不良事件、体格检查、基线期疾病、合并用药、临床实验室数据/生命体征/ECG数据：几何数据审查以识别离群值和那些由正常变化为异常的数值，然后进行识别出的个别受试者数据审核——肝脏、肾脏、骨髓毒性案例讨论：1.你发现CRF中一个不良事件的开始日期与原始文件中不一致。根据与研究者确认，CRF中的数据准确。2.你发现了一个原始数据间的不一致。受试者在入组试验前针对研究疾病进行的手术日期，在研究病历和受试者提供的门诊病历病史中的记录不一致。你不知道哪个日期是正确的日期。3.研究者在原始文件中未记录“签署的知情同意书副本被提供给了受试者”，同时没有其他证据证明研究者将知情同意书副本给了受试者。4.研究者在与排除标准相关的实验室检测值从中心实验室发送回来之前，签署了受试SDR&SDV常见问题既往诊断资料不充分原始文件定义不清晰原始文件不是按照时间发生的顺序记录不同研究者/同一研究者前后判断标准不一致数据直接录入到CRF中收集既往病历不全原始文件/CRF数据不一致原始文件不符合ALCOA的原则原始记录之间的矛盾（相同的时间点，同一研究护士同时给不同的受试者者入组资格筛选表格。5.一位受试者在参与试验前签署了知情同意书，知情同意书的原件保存在受试者文件夹中。你已经检查过，知情同意的签署没有问题。在试验进行过程中，你发现这位受试者之前签署的知情同意书不见了。6.受试者在参与试验前是在另外一家医院由其他非试验中的医生负责诊疗，受试者被推荐参加本试验，你发现从本中心受试者的原始文件审阅中无法确认受试者是否符合试验的入选/排除标准。7.A中心使用医院医疗记录和研究病历共同构成原始文件。监查员发现JKL患者访视2的医院医疗记录和研究病历之间有不一致的情况。PI写了一份声明（NTF），说明患者JKL访视2的数据以研究病历为准。8.受试者C4住院病历记录“…2周期后胃肠道反应Ⅲ级，本周期化疗给予减量”，该病历记录中查房医生、开立医嘱医生、病历记录医生均非本研究授权医生。原因：该科室医疗分组查房，该组中未包含试验授权医生。9.某受试者，2017.03.28（C1）血淀粉酶升高，研究者判断3级AE，与试验用药可能相关，未停药；2017.03.30（C1），脂肪酶258U/L（13-60U/L），升高判断为3级AE，未停药；该受试者于2017.3.29因胰腺炎入院治疗。2017.4.10再次使用试验药物，2017.4.28脂肪酶129U/L，研究者判断为AE3级；核查发现以上均符合方案停药标准，但研究者未停药处理。研究者解释：根据国外文献，此类病人可以继续采用抗试验药物进行抗肿瘤治疗从而可能治疗获益。考虑病人无明显临床症状且出组后无其他有效肿瘤治疗方案，结合国外文献的此类安全性报道，因此研究者和申办方电话沟通后，未对病人采取停药措施，同时密切关注病人AE情况，且着手对研究方案进行修订。10.某试验要求入组2线治疗失败的患者，既往在外院治疗的某受试者，核查中发现缺少外院CT报告单来确实证明既往治疗后疾病进展。11.核查发现某张化验单的电子Source无法查询，原因是当时样品检测机器故障丢失，需提供机器的报修记录作为作证。