清创缝合-术

佛山市第一人民医院创伤骨外科清创缝合术清创定义即将污染的伤口，经过清洗、清理伤口，然后切除创缘、清理异物，切除坏死和失去活力的组织，修复重要组织，使之变成清洁创口，防止感染，最终使伤口一期愈合。清创术看似简单，实际涉及广泛早期专业处理非常关键早期抢救生命，减少继发损伤我们所能处理的部分1、重大创伤的现场急救2、简单创伤的清创缝合清创术的历史1363年法国的GuydeChauliac主张清创并扩大伤口以促进引流1579年法国军医巴累：必须清除伤口内所有异物，否则伤口不能愈合1878年俄国军医CarlReyher阐明清创术和抗菌剂可显著降低死亡率和截肢率1898年德国莱比锡的Friederic通过动物实验证实污染伤口清创的最有效的时限为伤后6小时以内1917年协约国《战伤治疗原则》会议上确定切除坏死组织，去除异物，伤口敞开，不加缝闭。初期缝合只适用于8小时内的创口清创术的历史伤口分类清洁伤口（Ⅰ类）：无菌手术的切口污染伤口（Ⅱ类）：可能有污染，未感染感染伤口（Ⅲ类）：已感染愈合等级甲级：指愈合优良，无不良反应。乙级：指愈合处有炎症反应，但未化脓。丙级：指切口化脓，需切开引流等处理。清创时限越早越好，末发生感染之前进行，否则按感染伤口处理伤后6～8小时新鲜伤口，经彻底清除失活组织、异物、血肿，清洗、缝合后，绝大多数可达到一期愈合头面部伤口局部血运良好，伤后12-24小时仍可按感染伤口行清创术超过24小时的创口，需清除明显的坏死组织及异物，使引流通畅，敞开创口。清创术适应症各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：1.伤后6～8h以内者。2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。3.头面部伤口，一般在伤后24—48h以内，争取清创后一期缝合。临床检查：生命高于一切！生命体征？休克？CPR胸腹部严重损伤？头颅严重损伤？大量活动性出血？患者生命的最大威胁是什么？在清创前一般禁用器械或手指等探查伤口术前检查——生命体征术前检查1.全面体查，如有休克，应先抢救，后争取时间进行清创。2.应先予处理颅脑、胸、腹部等严重损伤。3.如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。4.应用止痛和术前镇痛药物。5.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，术前检查——合并伤检查合并伤运动障碍、运动异常、感觉麻木骨骼、肌肉、肌腱、神经损伤大量出血大血管损伤术前准备1.注射破伤风抗毒素：轻者用1500U，重者用3000U.2.了解、熟悉病人病情。做好沟通工作（一期缝合、不缝合、二期缝合）。签署手术知情同意书。3.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏及l：5000新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。4.戴帽子、口罩、手套。麻醉局麻：注意在清洗后进行，以免医源性感染。局麻药物极限用量：利多卡因：400mg。神经阻滞：臂丛硬膜外区域神经阻滞清创程序清洗1清理2修复3•手术步骤-清洗清洗皮肤：无菌纱布覆盖伤口，防止冲洗液流入切口。无菌毛刷及肥皂液刷洗2～3次，每次都用大量温开水或无菌生理盐水冲洗，每次冲洗后要更换毛刷。•手术步骤-清洗清洗伤口：大量生理盐水冲洗伤口，用3%过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。用消毒镊子或小纱布球除去污物、血凝块、异物.手术步骤-探查1、探查伤口深度2、有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤3、较大的出血点，应予以止血。如四肢创面大量出血，可用止血带。注意：最好不用止血带(大血管破裂时除外)，因为有下列缺点：(1)创口缺血后无法辨别有血液供应的健康组织和失去血液供应的组织。(2)创口内的组织因血液供应阻断，存活率降低。(3)因创口缺血，促使厌氧性细菌生长。常规消毒铺巾常规消毒铺巾，注意勿使消毒液流入伤口内。•手术步骤-清理1、皮肤清创：（1）.切除失活皮肤。（2）.对不整齐并有血供的皮肤沿伤口边缘切除1～2mm的污染区域加以修整。（3）.必要时可扩大伤口手术步骤-清理2.清除创腔或创袋从浅层到深层、从近处到远处进行清创，要彻底，勿遗漏。若皮肤剥离甚广，皮下创腔或创袋有隧道深入远处，应将其表面皮肤切开，仔细检查创腔、创袋，清除血肿、血块及异物。切开皮肤时要注意皮瓣的血供及日后的肢体功能。手术步骤-清理3.皮下脂肪：血供较差，易引起感染，宜多切除一些手术步骤-清理4.深筋膜沿肢体纵轴切开深筋膜，以防组织肿胀，造成内压增加而导致组织缺血。肘部、膝部远端有严重外伤或大血管重建术后，筋膜切开术对防止筋膜间隔综合征的发生尤为重要。一切已撕碎、压烂的筋膜都要彻底清除。手术步骤-清理5.肌肉（1）失活的肌肉如不彻底清除，极易发生感染。（2）有活力标志：色泽鲜红、切割时切面渗血、钳夹时有收缩力、有一定韧性。（3）失活标志：如色泽暗红无张力、切时不出血、钳夹时不收缩，应予切除。（4）对于撕裂的肌肉，因其多已丧失功能，愈合后多形成瘢痕组织，清创时不应忽略。手术步骤-清理6.肌腱已污染和挫压的肌腱，不可随意切除，如仅沾染一些异物，可切除肌腱周围一薄层被污染的腱周组织，注意保留肌腱功能，尽可能争取一期缝合。污染严重失去生机的肌腱，可以切除。手术步骤-清理7.血管清创：（1）污染而未断裂，切除血管外膜。（2）完全断裂、挫伤、血栓栓塞之重要血管，需切除后吻合或行血管移植，保证肢体血供。（3）挫伤严重的小血管予以切除，断端可结扎手术步骤-清理8、神经清创：神经断裂如无功能影响，清创后可不吻合；如为神经干损伤，清创彻底可一期修复。但当有缺损或断端回缩不易吻合时，清创时不必单纯为了探查神经进行广泛暴露，可以留待二期处理。手术步骤-清理9.关节周围韧带与关节囊的处理已被污染与损伤的韧带及关节囊应尽可能修复。10.骨外膜骨外膜为骨折愈合的重要组织，应尽量保留。•手术步骤—清理•11.骨折断端清创：皮质污染深度通常不会超过0.5～1.0mm，松质及骨髓腔渗透可达1cm。•污染迸入骨髓腔内者，可用刮匙刮除。手术步骤—清理与周围组织失去联系、游离的小骨片酌情将其摘除与周围组织有联系的小碎骨片，具有活力，有助于骨折愈合大块游离骨片在清创后用1％苯扎溴铵或5％碘伏浸泡5分钟，再用生理盐水清洗后原位回植手术步骤—清理12.异物及组织碎片创口中的异物、组织碎片、血凝块等，均应彻底清除。但异物如铁片、弹丸等无机物质投射部位深，亦可暂不取出，留待二期处理。13.彻底止血手术步骤-修复（1）骨折的整复及固定：如有骨折，清创后应在直视下将骨折整复，若复位后较为稳定，可用石膏托或持续骨牵引行外固定遇有下列情况者可考虑应用内固定：①血管、神经损伤行吻合修复者②骨折整复后，断端极不稳定③多发性骨折、多段骨折手术步骤-修复（2）内固定:1.可以维持骨折端良好的对位，恢复正常的解剖关系、消灭死腔；2.可清除断端异常活动，反而有利于控制感染;3.便于术后护理。4.对损伤污染严重，受伤时间较长、不易彻底清创者，内固定感染率高，应用时应慎重考虑。手术步骤-修复（3）血管修复：重要血管损伤清创后应在无张力下一期吻合，若缺损较多，可行自体血管移植修复。神经修复：1.神经断裂后，力争一期缝合修复2.如有缺损，可游离神经断端靠拢缝合。若条件不允许，可留待二期处理。肌腱修复：利器切断、断端平整，无组织挫伤，可在清创后将肌腱缝合。手术步骤--再次清洗伤口彻底清创后，用大量无菌生理盐水再次冲洗伤口及周围2-3次。若伤口污染严重，且具伤后时间较长，可加用过氧化氢溶液清洗，再用生理盐水冲洗，以减少厌氧菌感染机会。手术步骤-修复（4）伤口引流：术后视情况在伤口低位或另外切口放置引流，并保持引流通畅伤口闭合：伤口闭合与否取决于受伤时间、组织损伤和污染程度及清创是否彻底等。组织损伤及污染程度较轻，清创及时、彻底者，可一期缝合；否则，宜延期缝合伤口缝合缝合：将切开、切断或者创伤裂开的组织对合而消灭腔隙，以利愈合；或者是将有腔脏器或各种管道作衔接性缝合（吻合），以恢复其连续性及功能。缝合只是手段，愈合才是目的。缝合的基本要求切口两侧组织应按层次严密正确对合针距、边距两侧应一致不留死腔缝合线结扎的松紧适当应尽量减少缝线用量如受伤时间短、污染轻．且清创彻底的创口可作一期缝合；如污染较重，损伤较大，但在6一8小时之内清创者，可在4—7日后作延期缝合；如创口污染严重，软组织挫灭面广，且清创超过10小时者，则应待二期缝合；伤口深，损伤范围大且重，污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，置入引流条或引流管引流．以预防和治疗创口感染；1.间断缝合法缝合皮肤。2.减张缝合术：皮肤缺损、创口张力大，不能直接缝合者。3.植皮术：如创口处皮肤缺损者，而局部血管床良好，无骨、神经、血管等重要组织外露，可直接植皮。4.延迟闭合：第三度开放性骨折、软组织损伤严重者；敞开伤口，凡士林油纱敷料覆盖，观察3-5天后，再次清创，行植皮术或皮瓣移植术。5.皮瓣移植术：伴有广泛软组织损伤的第三度开放性骨折，缺乏软组织覆盖者。各种缝合方法——间断缝合连续缝合法连续锁边缝合法各种缝合方法——连续缝合间断水平褥式内翻缝合法间断水平褥式外翻缝合法各种缝合方法——褥式缝合外“8”字缝合法内“8”字缝合法各种缝合方法——“8”字缝合各种缝合方法-荷包缝合缝合术中注意事项伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再行清创清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能术中注意事项切除失活组织识别组织活力保留活力组织术后处理及观察防治体液代谢和营养代谢失衡：根据实验室检查采取相应措施严重大范围开放性损伤：维持呼吸、循环及肝肾功能的稳定防治感染：视污染情况合理使用抗生素拆线根据伤口部位及愈合情况，术后1～2周拆线一般情况：头面颈部4～5日，下腹部、会阴部6～7日，胸、上腹、背、臀部7～9日四肢10～14日，减张缝线14日青、壮年可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可推迟拆线时间，必要时间隔拆线预防破伤风病原：破伤风芽胞杆菌发病条件：细菌毒力细菌数量人体免疫力局部缺氧环境感染率、死亡率高，预防为主清创与预防破伤风马血清破伤风抗毒素(TAT)皮试(-)1500U肌注(成人儿童剂量相同)皮试(+)可以脱敏注射下列情况需加倍：（1）伤口大、污染重（2）受伤超过24小时（3）糖尿病患者人破伤风免疫球蛋白(TIG)250U深部肌肉注射清创与防治感染细菌未侵入组织的深部，未形成感染（8h内）：清创为主细菌侵入组织，产生毒素（8h后）：全身抗生素+伤口的局部处理感染条件：细菌数量多、毒力强；免疫力弱清创与防治感染Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，术前0.5-2小时给药，或麻醉开始时首次给药手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂，总预防用药一般不超过24小时卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》