手部的解剖及相关知识

手是人类进化的产物，也是创造世界文明的特殊劳动工具。行云流水似的演奏、天工神斧般的雕塑，均有赖于完美协调的手。手功能是建立在精细而复杂的手部解剖结构的基础上。当手遭受外伤时．最大限度地修复解剖结构，以恢复其功能是治疗的主要目标，熟练掌握及灵活运用手的功能解剖知识，是重要的基础。手部按骨骼可以分为腕、掌和指三部。按局部解剖特点分手掌、手背和手指三部分。感觉和运动是手的两个主要功能。为适应手的精细运动和灵敏的感觉功能，手部的皮肤、筋膜组织结构有其特殊性。手掌和指掌侧皮肤手掌侧皮肤厚而坚韧，厚l-4mm，在鱼际处较薄。掌心及小鱼际处较厚。为适应手的捏、持、抓、握和感觉等功能，手掌和指掌侧皮肤有以下结构特点。手掌指掌的解剖特点1)角化层较厚：角化层由多层扁平的角质细胞组成。厚薄与职业有关。角质细胞内充满角蛋白，细胞膜较厚，细胞间隙中含有脂类，故对多种物理和化学性刺激有强耐受力，能阻止异物和病原体浸入及耐受机械性摩擦。手掌指掌的解剖特点2)皮肤弹性差不易移动：皮肤深面有许多垂直的纤维束将皮肤与浅筋膜、深筋膜、腱鞘和骨膜等深部结构相连。这种解剖构造从功能来看，使皮肤缺乏弹性，不易移动，有利于抓、握和持物。由于上述结构特点，掌侧皮肤很小的缺损也很难对合，需选用结构近似部位植皮修复。手掌指掌的解剖特点3)皮肤无毛及皮脂腺：手掌侧皮肤有丰富的汗腺，无毛及皮脂腺。由于无皮脂腺，故手掌侧皮肤不油滑，不会发生皮脂腺囊肿。4)皮肤有许多皮纹：手掌和手指掌侧皮肤的皮纹有粗纹和细纹两种。其中粗纹较恒定，其产生和关节的活动相适应，犹如皮肤的“关节”手背和指背侧皮肤为适应手的抓、握功能，手背皮肤薄、柔软，富有弹性和伸缩性。这样在握拳时手背皮肤不会过紧，伸指时也不会过松，且握拳时较伸直时皮肤面积约增加25％。手背皮肤缺损修复时，应充分估计握拳时的缺损范围。由于人体其他部位皮肤大多不具有手背皮肤的弹性，以游离皮片或皮瓣修复时，须加大面积，并选择质量接近的供区，固定在屈曲或半握拳位。手背和指背侧皮肤手指背侧皮肤在近侧和远侧指骨间关节处，有数条横纹和环形隆起，以适应手指的屈曲与伸展。指趾甲指（趾）甲分为甲体和甲床。甲体是遮盖在手指与足趾末节背面的角质板，略呈弯曲的四边形，相当于皮肤的角化层。甲体附着于指(趾)端处下面的部分称甲床。甲体的前线游离，后缘称甲根，两侧缘及甲根嵌入甲床的四周，其周围的皮肤皱襞称甲襞，甲襞与甲床之间的沟称甲沟。在甲体的基底部有一白色半月形区域，称弧影，指（趾）甲由此不断地生长、延长。弧影的细胞层较厚，甲床内的毛细血管不能透过，呈白色。指甲的生长速度，与年龄和生理情况有关，一般地说平均每日约增长0.1mm。指甲的解剖示意图皮肤神经末梢丰富：手掌和指掌侧皮肤的乳头层内有丰富的感觉神经末梢，尤其是在指端更加密集．因而有“手是人的第二双眼睛“之称。手的神经感觉神经末梢是感觉神经纤维的末端装置、又称为感受器。依其结构可分为游离感觉神经末梢和有被囊感觉神经末梢两类。1）游离感觉神经末梢：这类神经末梢多为有髓神经纤维和C类无髓神经纤维的终末支，分布到表皮、毛囊和筋膜，对致痛刺激感觉敏感。2）有被囊感觉神经末梢：这类感觉神经末梢外面有结缔组织包绕，数量虽少，存在于较敏感的部位。有：触觉小体、环层小体、Merkel触盘等。手的神经骨性标志桡骨下端及桡骨茎突桡骨下端位置表浅，易于摸到，顺着桡骨下端前面的凹陷向下可触及桡腕关节面粗糙的前缘。在腕背中点的外侧，桡骨背侧结节（Lister结节）向后突出．可沿拇长伸肌腱向上触及，桡骨茎突隆起于腕部的桡侧，是重要的骨性标志，鼻咽窝向上可触及。尺骨下端及尺骨茎突尺骨下端逐渐变细，形成尺骨头与尺骨茎突，以上骨性标志均可触及。当前臂处于半旋前位时，尺骨茎突则更为突出。尺骨茎突比校骨茎突位置高且偏后一些。两者相距约1.25cm。骨性标志掌骨与掌骨间隙掌骨共有5块，由桡侧向尺侧，依次为第一至第五掌骨，每块掌骨的近侧端为底接腕骨，远侧端为头，头、底之间为体。骨性标志5块掌骨在手背位于皮下皆可摸清，指伸肌腱于掌骨的浅面通过。当握掌时、掌骨头明显隆起，清晰可见。指骨共14节，除拇指只有两节指骨外，其余各指均有3节，由近侧至远侧依次为近节指骨、中节指骨和远节指骨，每节指骨又可分为近端的底、中间的体和远端的指骨滑车（头）三部分。骨性标志在手指的两侧及背面均易摸清各节指骨，屈指时，可见指骨滑车隆起于皮下。用力握拳并屈腕时，在腕掌侧可见一些前臂掌侧肌腱形成的纵行隆起。1．肱桡肌腱首先摸到桡动脉的搏动，在桡动脉的外侧为肱桡肌腱，它抵止于桡骨月突的基部。肌腱的末端外侧部分被拇长展肌和拇短伸肌腱掩盖。当前臂处于中立位屈肘时该肌收缩可见其肌腹和肌腹。2．桡侧腕屈肌腱位于桡动脉搏动的内侧，其肌腱穿过腕横韧带的下面(不通过腕管)，沿大多角骨沟到手掌止于第二至第三学骨底的掌侧面。屈腕时，在桡侧观察的第一条肌腱隆起即是。3．掌长肌腱细长、位置表浅，位于腕掌侧中部皮下，桡侧腕屈肌腱内侧。经腕横韧带的浅面向下延续为掌腱膜。当屈腕30，并尽可能使鱼际与小鱼际靠拢时（拇指对掌），此肌腱在体表隆起特别明显。约10％人掌长肌缺如，故掌长肌腱不显。在掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间有正中神经通过。4．指浅屈肌腱位于掌长肌腱的内侧，四条肌腱在此排列为两层，经腕管达手掌分别止于第二至第五指第二节指骨底。由于指浅屈肌腱在腕前面的位置较深，通过体表观察不明显，但当用力屈腕、屈指时，可清楚地触及。5.尺侧腕屈肌腱位于腕掌面最内侧，以一短腱止于豌豆骨。略屈腕并将小指用力紧压掌心时，该肌腱明显可见。尺侧腕屈肌腱与指浅屈肌腱之间有尺神经和尺动、静脉通过(神经偏内，动脉偏外)，此处可摸到尺动脉的搏动。肌性标志腕掌侧的肌腱当用力伸腕、伸指时，于腕背从桡侧至尺侧可见到下列肌腱标志：1．拇长展肌键位于腕背侧最外面，当拇指外展时，于桡骨茎突的远侧可清楚地看到，并可顺该腱追踪至第一掌骨底的桡侧。2．拇短伸肌腱为一细长的肌腱，紧贴拇长展肌腱内侧下行至拇指第一节指骨底．两肌腱之间的裂隙亦可摸清。两肌腱共同构成鼻咽窝的外侧界。3．拇长伸肌健在拇指伸展时，可清楚地辨认该肌腱，并可以一直追踪到拇指第二指骨底。拇长伸肌腱构成算咽窝的内侧界。为了便于记忆上述三肌腱，可背口诀“长、短、长、展、伸、伸”。肌性标志腕背侧的肌腱1．鱼际位于手掌外侧呈鱼腹状的隆起，又名大鱼际。鱼际是由拇短展肌、拇短屈肌和拇指对掌肌三肌形成的肌性隆起。上述三肌均受正中神经返支支配，若正中神经损伤或返支损伤，可造成鱼际肌瘫痪、萎缩、塌陷而变平坦。失去原有的鱼腹状隆起外观。2.小鱼际位于手掌尺侧，比外侧的肌性隆起小，是由小指展肌、小指短屈肌和小指对掌肌形成的肌性隆起。上述三块肌肉均由尺神经深支供应。若尺神经损伤或其深支损伤均可使小鱼际肌瘫痪、萎缩而变平。如尺神经合并正中神经损伤，则鱼际和小鱼际肌性隆起均消失，即成为所谓“猿手”。3．掌心又名掌凹，位于手掌中部呈尖端朝向近侧的一个三角形凹陷。掌心的桡侧为鱼际隆起，尺侧为小鱼际隆起。掌心部皮肤有三条掌纹通过。肌性标志手内肌第一骨间背侧肌位于第一掌骨间隙，当拇指向食指靠拢时，该肌明显隆起。第一骨间背侧肌起于第一、第二掌骨的相邻面，止于食指掌指关节的桡侧，收缩时使食指外展，此时摸到该肌发紧变硬。肌性标志骨间背侧肌腱第一骨间背侧肌受尺神经深支支配。若尺神经损伤，则该肌瘫痪萎缩，肌肉隆起消失，食指不能外展，连同其他的骨间背侧肌和骨间掌侧肌一同瘫痪、萎缩。使骨间肌肉塌陷，掌骨明显暴露。是为“栅栏征”。鼻咽窝位于腕背外侧，由肌腱围成的一个近似三角形的凹窝，其外侧界由拇长展肌腱和拇短伸肌腱构成，内侧界由拇长伸肌腱构成，上界为桡骨茎突。当拇指用力背伸并外展动作时。该窝加深，界线清楚，解剖学上的鼻咽窝，旧称鼻烟壶。肌性标志鼻烟窝指伸肌腱又称指总伸肌腱，在伸腕、伸指时。于手背皮下可清楚地看到四条并行排列的四条肌腱分别走向第二至第五指第一节指骨底。有时还可以看到各伸肌腱之间有腱结合相连。食指伸肌腱和小指伸肌腱走在同名指伸肌腱内。肌性标志指伸肌桡侧腕长、短伸肌腱检查者以手指置于第二、第二掌骨基底的近侧，嘱患者伸腕时，在桡侧可触到桡侧腕长伸肌腱。在尺侧可触到桡侧腕短伸肌腱。拇长伸肌腱从上述两肌腱的表面斜行越过，有时容易将它误认为腕伸肌。在握拳时伸腕，拇指及指骨间关节处于屈曲。即可消除拇长伸肌腱的张力干扰。尺侧腕伸肌腱在尺骨茎突的远方摸到，该肌腱在桡腕关节尺偏时检查更为明显。肌性标志腕伸肌腕掌侧横纹在腕部掌侧可以见到三条横行的皮肤皱襞、名腕掌侧横纹，在屈腕时较为典型。其中尤以腕远侧横纹最为明显，具有一定的临床意义，它横过桡骨茎突部及月骨的下部，向内达豌豆骨的近侧，位于呈弓形的桡腕关节线远侧约2cm，腕掌关节的近侧约1.2cm，标志着腕横韧带的近侧缘及近侧列腕骨。腕及手部皮肤和皮纹标志腕中间横纹平尺、桡骨茎突的末端，相当于桡腕关节线的两端。腕近侧横纹与尺骨头位于同一平面，一般不太明显、且意义不大。腕背侧横纹桡腕关节背屈时，于腕背可见两条横行的皮纹皱襞，以桡侧半最为明显。近尺骨茎突处则不典型。腕背远、近侧横纹均于腕掌远侧相中间横纹在腕的桡侧缘相延续，当桡腕关节外展位时极明显。腕及手部皮肤和皮纹标志在手掌，一般可以见到3-4条掌纹。鱼际纹（拇掌横纹）斜行于鱼际的尺侧，起于腕前正中，几乎与腕远侧横纹的中点相接，沿鱼际隆起的尺侧缘向下外，远侧近似横行。达手掌桡侧缘，深面正对第二掌指关节处。当拇指内收并对掌时，鱼际纹特别明显，呈一皮肤浅沟，又称拇掌横纹。此外，鱼际纹是掌中间间隙与鱼际间隙的表面分界线。掌中纹近似横行，通过手掌中部。起于小鱼际隆起桡侧缘的中份稍斜向桡侧走向，通过掌心并与鱼际纹汇合，直至第二掌指关节的桡侧缘。掌远纹横行，起于第五掌指关节尺侧缘，向桡侧横过第五至第三掌指关节的前于第二至第三指间的指蹼。当屈曲掌指关节时，掌远纹特别明显。手掌纹鱼际纹：斜行于鱼际的尺侧，其近侧端与腕远侧横纹中点相交。交点的深面有正中神经通过；远端弯向桡侧，适对第二掌指关节。该纹适应拇指的单独活动。掌中纹：呈斜行，其桡侧端与鱼际纹远端重叠。尺侧端终止于第四指蹼向近侧的延长线上。有的人该纹缺如。该纹与掌正中线的交点处深面为掌浅弓的顶点。此纹适应示指的活动。掌远纹：呈横行，从第四指蹼处起向内侧达手掌的尺侧缘。该纹稍远侧平对中指、环指和小指掌指关节，平对示指、中指和环指腱滑液鞘的近端。少数人此纹与掌中纹连成一线，称“贯通手”。该纹适应尺侧三指的活动。指横纹其他四指有近侧横纹、中间横纹和远侧横纹。近侧横纹也称掌指纹，位于近节指骨中部，与指蹼边缘平齐，但不要误认为其正对掌指关节；中间横纹正对近侧指骨间关节；远侧横纹稍远侧平对远侧指骨间关节。中间横纹和远侧横纹可适应指骨间关节的屈曲运动。近侧指骨间关节屈曲范围较远侧指骨间关节力大，其指横纹也较多。拇指有近侧横纹和远侧横纹。近侧横纹稍远侧平对拇指掌指关节，远侧横纹干对拇指指骨间关节。1.指近侧纹又称掌指襞，位于手指根部与手掌交界，手指掌边缘，约与近节指骨的中1/3相对。离掌指关节远侧约1.5cm。注意，指近侧纹并不与掌指关节相对。2.拇指近侧纹平第一掌骨头，当拇指外展时近似垂直，此纹延于第一指蹼，第一指蹼松弛柔软，拇指运动时形成一些斜纹襞。3.指中间纹一般为两条，两端抵赤白肉际，即手指掌背面境界处。纹处皮肤直抵屈肌腱鞘、因此这里的刺伤可进入鞘内，易造成感染。指中间纹正对近侧指骨间关节线。4.指远侧纹一般只有一条，平对远侧指骨间。5.拇指远侧纹有1-2条，平对拇指骨间关节。手指掌纹指横纹将手指掌侧面分成3个皮下脂肪垫，横纹处皮下脂肪缺如，与指屈肌腿鞘直接相连，刺伤易直接达腱鞘。横纹的两端为手指掌、背侧的交界处。手指手术可以此标志作侧方正中切口，切口如偏向掌侧，易引起手指屈曲挛缩，影响指的充分伸展，且易伤及指掌侧固有血管神经束。指横纹(1)在背侧皮肤缺损行植皮术，尤其是游离植皮，必须估计握拳时造成的最大缺损范围。否则，术后会由于植皮小而影响充分握拳动作。背侧皮肤在手指末节或中节常常没有毛发生长，而其他部位有毛发。临