中心静脉穿刺

动静脉穿刺中心静脉穿刺通过穿刺某些深部静脉，如锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，将导管放置到上、下腔静脉，建立大容量血管通路和监测中心静脉压。简要历程20世纪40年代末Duffy开始建立经皮股静脉穿刺置管术。20世纪50年代初Aubaniac开始建立经皮锁骨下静脉穿刺置管术。目前，经皮中心静脉穿刺置管在临床实践中形成例一套规范程序，广泛应用于手术麻醉、重症监护治疗、急诊医学、化疗、血液透析、心血管介入治疗、骨髓移植、高能营养支持和心肺脑复苏等领域。适应症危重病人需要快速输液、输血。休克或大型手术病人需要监测中心静脉压。需长期静脉输液或全胃肠外营养、化疗。插入肺动脉漂浮导管或经静脉放置起搏器导管。血液净化治疗。抽血采样、放血或换血。外周静脉输液途径难以建立或保持者。介入治疗及骨髓移植治疗等。禁忌症广泛上、下腔静脉系统血栓形成。穿刺局部有感染。凝血功能障碍。不合作、躁动不安病人。血管通路建立简介导管类型与材料导管置入导管并发症中心静脉压与补液的关系理想静脉通路需具备的条件Easilyandquicklyinsertatthepatients’bedSimpleandsafetousefornursestaffAvoidmajorrisks(bothinsertionandcontinueuse)MadeofhemocompatiblematerialtopreventthrombosisAdequatebloodflow(100~400ml/min)导管材料及其特点材料：聚四氟乙烯，聚氯乙烯，聚乙烯，聚氨酯，硅胶血栓形成少：聚氨酯，硅胶目前常用硅胶管：软，血管损伤小,往往需手术置入，不适用于紧急情况聚氨酯管：经皮穿刺置入，操作简单硬度大，易损伤血管内皮,形成血栓,部分聚氨酯导管在常温下变硬，血温下变软A单腔导管B、C、E不同类型双腔导管D带扩张器单腔导管导管类型各种类型双腔导管---目前常用颈内静脉比锁骨下置管血栓形成少，但更易感染，特别在气管切开时置管部位的选择置管部位的选择颈内静脉锁骨下静脉易造成锁骨下静脉及其分枝狭窄和血栓形成置管部位的选择颈内静脉--noadditionallifethreateningharzards锁骨下静脉--shortterm股静脉--wheneverthecardio-pulmonaryconditionorprolondstayinbed紧急情况必需快速置入导管时，或心肺功能脆弱患者。颈内或锁骨下静脉置管失败，或卧床患者置管操作技术--颈内静脉置管1.解剖特点：位于颈总动脉外侧，大部分被胸锁乳突肌掩盖上段---胸锁乳突肌胸骨头内侧中断---胸锁乳突肌两个头后方下段---胸锁乳突肌胸骨头锁骨头构成的颈动脉三角内与颈内动脉、颈总动脉、迷走神经伴行末端后方有锁骨下动脉、膈神经及胸膜顶左侧颈动脉鞘后方第七颈椎高度有胸导管穿刺可能损伤上诉结构，引起相关并发症!颈内静脉的毗邻结构体位：去枕仰卧，头后仰20º-30º，头低15º-30º，头转向对侧头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性坐位是非常规体位!颈内静脉置管病人体位选择穿刺点方向深度前位路径胸锁乳突肌前缘中点颈动脉搏动外侧0.5cm-1cm同侧乳头4cm中央路径胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成三角之顶点同侧乳头3.5cm-4.5cm后侧路径胸锁乳突肌锁骨头后缘锁骨上5cm或颈外静脉与胸锁乳突肌交点上方胸骨上切迹，5cm-7cm穿刺点穿刺路径与穿刺点选择置管操作技术—锁骨下静脉置管锁骨下静脉位于第一肋骨上方，在锁骨内下1/3走行，与颈内静脉汇合成头静脉锁骨下静脉解剖结构特点胸膜顶位于锁骨下静脉下方左侧胸导管及右侧淋巴管在靠近颈内静脉交界处进入锁骨下静脉上缘与锁骨下动脉伴行。穿刺可能损伤上述结构，引起相关并发症！锁骨下静脉毗邻结构锁骨下静脉置管病人体位及穿刺途径穿刺途径锁骨上法：穿刺点：胸锁乳突肌锁骨头后缘与锁骨夹角的平分线穿刺方向：对侧乳头锁骨下法：穿刺点：锁骨中点或稍内侧，锁骨下1cm处穿刺方向：胸骨上切迹病人体位：可在两肩胛下垫入一小毛巾卷，以利与肩胛骨充分外展，锁骨及第一肋间隙增宽余同颈内静脉置管锁骨下途径锁骨中点进路锁骨中、内1/3交界进路锁骨中、外1/3交界进路锁骨中点稍外侧进路锁骨中点稍内侧进路锁骨上途径Seldinger法：小口径穿刺针经皮穿刺，将导引钢丝通过穿刺针植入静脉，然后拔出穿刺针，经导丝的引导、以外套入方式置入中心静脉导管。该方法创用于1953年，目前临床上普遍应用。Seldinger法步骤操作过程（以颈内静脉中间路径为例）1.常规戴手套、消毒、铺巾2.意识清醒病人以2%利多卡因局部麻醉并试穿成功，明确进针深度及方向（进针角度30°-45°）3.换用穿刺针沿试穿途径带负压进针，至回抽见静脉血畅，固定穿刺针4.置入导丝（深度〈30cm，以不进入心脏为限）5.导丝固定，抽出穿刺针6.扩张皮肤及皮下（可用尖刀切开皮肤）7.置入导管退出导丝并同时用手封堵导管口8.回抽见静脉血畅，肝素生理盐水冲管9.调整置管深度，固定、消毒、覆盖注意无菌操作穿刺成功与否于病人体位及穿刺点选择关系重大！股静脉穿刺腹股沟韧带下方3～4cm处，股动脉搏动内侧1cm处，穿刺时与皮肤呈45度角进针。导管尖端位置颈内、锁骨下置管理想位置—上腔静脉与RA交界上1-2cm股经脉置管理想位置-下腔静脉内可疑导管位置需经X线证实！置管深度置管途径到达右心房的距离cm置管深度cm颈内静脉锁骨下静脉股静脉15－2010－1530－40右15左19-2025-30导管并发症1.血气胸由于操作者对解剖部位不熟、操作不当、患者躁动、进针过长所引起，可按肺压缩情况处理，抽气或胸腔闭式引流，必要时摄胸部X线。导管并发症1.血气胸2.局部血肿误伤动脉或刺穿静脉按压不够，应迅速拔针，局部压迫5～10分钟。导管并发症1.血气胸2.局部血肿3.气栓由于气体进入静脉而引起。脱开注射器时拇指压住针尾；更换输液及接头时，应夹住导管，保持管道密封；拔管时迅速用无菌敷料压迫穿刺处，同时嘱患者屏气。导管并发症1.血气胸2.局部血肿3.气栓4.血栓以长期置管、高营养疗法、高凝状态常见导管并发症1.血气胸2.局部血肿3.气栓4.血栓5.感染由于无菌操作不严格引起。导管并发症1.血气胸2.局部血肿3.气栓4.血栓5.感染6.误伤神经、动脉、胸导管可出现动静脉瘘、乳糜胸。应熟悉解剖部位，注意操作手法；停止输液。导管并发症1.血气胸2.局部血肿3.气栓4.血栓5.感染6.误伤神经、动脉、胸导管7.导管断裂穿刺遇到阻力时，应及时找原因并退出重新置管，置管时用扩张器松解皮肤，如用手术刀应谨慎。导管并发症1.血气胸2.局部血肿3.气栓4.血栓5.感染6.误伤神经、动脉、胸导管7.导管断裂8.心脏穿孔少见但极为严重。穿刺时为预防心脏穿孔，置管不宜过深，一般在上腔静脉与右心房入口处最合适；导管应妥善固定；选用的导管质地应优良。导管留置远期并发症血栓形成和血管狭窄导管相关血栓发生率20-70%，血管狭窄30-50%锁骨下静脉置管最易发生导管留置远期并发症血栓形成和血管狭窄导管相关感染导管相关感染的处理---拔除导管置管时无菌操作和置管后管理是预防导管感染主要措施导管相关菌血症：拔管、适当抗生素治疗2~3周，迁延不愈建议造影或多谱勒检查化脓性中心静脉炎：拔管、适当抗生素治疗4~6周，全身抗凝、对新近形成血栓给予溶栓治疗导管留置远期并发症血栓形成和血管狭窄导管相关感染导管功能障碍早期：机械因素(位置、打折、固定太紧)晚期：导管内血栓形成、导管阻塞、静脉血栓形成或狭窄、导管外鞘或内鞘形成(纤维附着与导管内外)处理：调整位置、拔除罕见并发症导丝滑入大血管LossofGuideWireasanImportantComplicationofCentralVenousCatheterization;aCaseReport.NajariF.AmirianM.SadjadiS.BaradaranKayalI.Emerg(Tehran)(P2345-4563E2345-4571)年:2018卷:6期:1页:e17纵膈血肿ALife-ThreateningMediastinalHematomaAfterCentralVenousPortSystemImplantation.SarachJ.ZschokkeI.MelcherGA.DepartmentofSurgery,HospitalofUster,Uster,Switzerland.AmJCaseRep(PE1941-5923):2015卷:16页:904-7EmergentMedianSternotomyforMediastinalHematoma:ARareComplicationfollowingInternalJugularVeinCatheterizationforChemoportInsertion-ACaseReportandReviewofRelevantLiterature.BiswasS.SidaniM.AbrolS.DepartmentofSurgery,BrookdaleUniversityHospitalMedicalCenter,Brooklyn,NY11212,USA.CaseRepAnesthesiol(P2090-6382E2090-6390)年:2014卷:2014页:190172Apossibleexplanationofourcomplicationmaybeattributedtotheforcedmanipulationofthedilatororguidewireagainstresistance严重心律失常Guidewire-inducedarrhythmiasthatoccurduringcentralvenouscatheterizationcanprogresstomalignantarrhythmiasinrarecases.Duringcentralvenouscatheterizationthroughtherightinternaljugularvein,insertingguidewirestodepthsof15or17.5cmbeforetissuedilationreducedtheincidenceofarrhythmicepisodescomparedtoadepthof20cm.Randomizedcomparisonofthreeguidewireinsertiondepthsonincidenceofarrhythmiaduringcentralvenouscatheterization.百度翻译LeeJM.LeeJ.HwangJY.ChangJE.KimH.OhS.OhEA.MinSW.AmJEmergMed(P0735-6757E1532-8171)注意事项1.局部必须严格消毒，不要选择感染部位穿刺。应从严掌握适应症，防止发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等并发症。注意事项1.局部必须严格消毒2.避免反复多次穿刺，以免形成血肿。如抽出鲜红血液即示穿入动脉，应拔出，紧压穿刺处数分钟至无出血为止。注意事项1.局部必须严格消毒2.避免反复多次穿刺3.固定好中心静脉导管，用缝针固定，经常观察，及时更换已失去粘性的薄膜敷料，防止移位或脱出，各接头衔接牢固，防止松脱。注意事项1.局部必须严格消毒2.避免反复多次穿刺3.固定好中心静脉导管4.严格执行无菌操作技术，每日更换输液泵管、延续的管道、三通接头及肝素帽等，3～5天更换透明敷料一次，推荐中心静脉留置导管使用静脉输液过滤器，严防导管感染的发生。注意事项1.局部必须严格消毒2.避免反复多次穿刺3.固定好中心静脉导管4.严格执行无菌操作技术5.更换输液及接头时应先夹住导管，以防空气进入，发生空气栓塞。注意