肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017)新

肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017)吉林大学第二医院金珍婧主要内容CONTENTS概述自发性腹膜炎肝硬化腹水肝肾综合征0102030405待解决的问题概述01国际肝硬化腹水相关指南更新历程1996国际腹水俱乐部(ICA)《腹水管理共识》2001世界胃肠病学组织(WGO)《临床指南：成人肝硬化腹水的治疗（2001）》2004美国肝病学会(AASLD)《成人肝硬化腹水处理指南》2006英国肝病学会《腹水管理指南》2009美国肝病学会(AASLD)《成人肝硬化腹水处理指南》更新2010欧洲肝病学会(EASL)《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》2012美国肝病学会(AASLD)《成人肝硬化腹水处理指南》更新2015国际腹水俱乐部(ICA)《肝硬化患者急性肾损伤的诊断与管理共识建议》更新为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》主要介绍：肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水背景《肝硬化腹水及相关并发症诊疗指南》•中国第一部肝硬化腹水及其相关并发症诊疗指南•中华医学会肝病学分会•2016年9月09日《指南》启动会历经6次讨论会，2017年8月25日定稿•2017年9月《中华肝脏病杂志》发表•指南执笔、专家组成员以及秘书组涉及肝病、消化、感染、药学和统计等领域，共82专家证据级别阐述高(A)进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的可信度中(B)进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低或非常低(C)进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统进行分级推荐级别定义强（1级）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱（2级）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当腹水，ascites•肝硬化自然病程进展的重要标志•一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44%-85%•腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题•失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一肝硬化腹水及相关并发症概念SBP,自发性细菌性腹膜炎;HRS,肝肾综合征1AASLDPracticeGuideline.Managementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis:update2012;22Wiestetal.Gut2012;61:297–310;3.中华医学会肝病学分会.中华肝脏病杂志.2017;25(9):664-677.4.EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JHepatol.2010,53(3):397-417.定义流行病学特点腹水腹腔积液•发病率高：在确诊肝硬化的10年内，有超过50%的患者发病1•临床预后差：出现腹水即为肝硬化失代偿期，大约15％的肝硬化失代偿期患者在1年中死亡并且44%-85%在5年中死亡3自发性细菌性腹膜炎（SBP）腹腔内没有明显感染源的腹水细菌感染2•发病率高：肝硬化等终末期肝病患者发生率为40%-70%3•死亡率高：治疗后病死率为20%-60%3,未经及时治疗SBP患者或院内感染SBP病死率接近50％～60％。肝肾综合征（HRS）无法找到其他病因的功能性肾衰竭•发病率高：约30%仅用抗菌药物治疗的SBP发展为HRS4•生存期短：中位生存时间约为3个月4肝硬化腹水（14条推荐意见）02肝硬化腹水门静脉高压12RAAS活性增强3其他血管活性物质分泌增多或活性增强5淋巴回流受阻发病机制4低白蛋白血症肝硬化腹水：推荐意见推荐意见1：对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常规检查包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白,腹穿同日检测血清白蛋白SAAG≥11g/L，腹水为门脉高压性（B，1)(相关准确率97%）SAAG（Serumascitesalbumingradient，血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白推荐意见2：疑似腹腔感染时可使用血培养瓶在床旁行腹水细菌培养和厌氧菌培养，尽可能在使用抗菌药物前留取标本，严格无菌操作，在床旁取得腹水立即注入血培养瓶10-20ml，并即刻送检（A，1）肝硬化腹水：推荐意见推荐意见3:顽固型腹水的诊断：1.利尿药物（螺内酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治疗至少1周，或治疗性间断放腹水（约4000-5000ml/次）联合人血白蛋白（20-40g/次/d）治疗2周，腹水无治疗应答反应2.出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应3.排除恶性腹水及窦前性门脉高压症引起的腹水（B，1）推荐意见4:常规利尿剂用法螺内酯：起始剂量40-80mg/d，3-5日递增40mg/d，常规用量上限100mg/d最大剂量400mg/d；呋噻米：起始剂量20-40mg/d，3-5日递增40mg/d，常规用量上限80mg/d最大剂量160mg/的（B，1）顽固性腹水药物治疗的理论基础ZhangX,etal.Clinicalefficacyoftolvaptanfortreatmentofrefractoryascitesinlivercirrhosispatients.WorldJGastroenterol,2014;20:11400-5.顽固性腹水在病理生理机制与普通型腹水是否存在差异仍不清楚。1肝硬化内脏及外周血管扩张、过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统及血管加压素水平显著增加，在顽固性腹水的形成机制中可能有更重要的作用。因此，药物治疗的重点是抑制内脏血管扩张，拮抗血管紧张素-醛固酮系统的作用推荐意见5:托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效排水药物，起始剂量15mg/d，根据血钠水平调整剂量避免血钠升高过快最低剂量3.75mg/d，最大剂量60mg/d（A，1）肝硬化腹水：推荐意见推荐意见6:特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1-2mgq12h静脉缓慢推注（至少15分钟）/持续静脉点滴有应答者持续应用5-7天；无应答者，可1-2mg,q6h静脉缓慢推注或持续静脉点滴停药后病情反复，可再重复应用（B，1）P0.0001YanL,etal.ThetreatmentofvasopressinV2-receptorantagonistsincirrhosispatientswithascites:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.BMCGastroenterol,2015;15:65150-12.553.94-5.93-23.36-22.248.3512891058.551061.35949.13810.45874.26676.361400120010008006004002000-200基线Day1Day2Day3Day4Day5Day6Day7日尿量(ml)安慰剂(N=119)托伐普坦(N=122)高度选择性V2受体拮抗剂——托伐普坦特利加压素治疗肝硬化腹水的药理基础促进钠、水排泄肝及门脉血流减少影响神经体液调节特利加压素SNS（—）降低门脉压收缩内脏血管，血流重新分配增加动脉血压及全身血管阻力减少腹水形成RAAS（—）FimianiB,etal.Theuseofterlipressinincirrhoticpatientswithrefractoryascitesandnormalrenalfunction:Amulticentricstudy.EurJInternMed,2011;22:587-90标准治疗：螺内酯200mg-400mg/天,呋塞米160mg/天，白蛋白3级腹水：n=26,40%伴明显外周水肿Terlipressin,iv,2-4mg/天●61.5%（16/26）腹水患者治疗有应答。●第2周治疗应答反应最佳。●37.5%（6/16）腹水减少至少2级。TerlipressininCirrhoticPatientswithRefractoryAscites特利加压素提高腹水患者肾小球滤过率、肾血流量难治性腹水患者的肾小球滤过率和肾血流的的基础值显著低于非难治性腹水患者（§P0.005,#P0.05）。难治性腹水和非难治性腹水患者在使用特利加压素后肾小球滤过率都有显著升高（¤P0.05,*P0.005)KragA,.MollerS,etal.Hepatology.2007.评价指标治疗前(n=82)治疗后P值体质量（Kg）63.25土5.2860.72土3.71p＜0.05腹围（cm）97.63土6.2893.18土5.53腹水深度（cm）9.26土2.764.72土2.59尿量（mL）872土1321253土326显著降低增加李兴海.注射用特利加压素治疗肝硬化顽固性腹水的疗效观察.中国医药指南，2016,14（1）:131特利加压素显著改善顽固性腹水患者的临床症状推荐意见7:肝硬化腹水患者避免应用非甾体抗炎药及氨基糖甙类抗菌药物（C，1）肝硬化腹水：推荐意见推荐意见8:顽固型腹水患者需要进行限盐教育，4-6g/d（B，1）；血钠低于125mmol/L，需限制水摄入量，否则不需严格限水（C，2）推荐意见9:人血白蛋白（20-40g/天）可改善肝硬化腹水患者的预后，特别是顽固型腹水及SBP患者（A，1）肝硬化腹水：推荐意见推荐意见10:大量放腹水（4000-5000ml/次/天）联合人血白蛋白（4g/1000ml腹水）是治疗顽固型腹水有效的方法（B，1）人血白蛋白人血白蛋白治疗肝硬化腹水的临床作用无需根据血清白蛋白浓度决定是否使用白蛋白1.刘丽萍.中国医院用药评价与分析.2013;13(5):388-391.2.中华医学会肝病学分会.中华肝脏病杂志.2017;25(9):664-677.血浆胶体渗透压降低•提高血清白蛋白水平，维持胶体渗透压1•维持循环血容量，提高利尿剂应答反应2有效血容量不足人血白蛋白治疗SBP的临床作用NO：一氧化氮SalernoF,etal.ClinGastroenterolHepatol.2013Feb;11(2):123-30.SBP导致多种炎症介质释放肝硬化患者消除细胞因子、细菌、内毒素和其他血管活性物质能力下降血浆和腹水中细胞因子和NO聚集内脏动脉舒张有效循环血量下降肾脏灌注不足肾损伤白蛋白与配体结合，增加对抗菌药物疗效维持血容量，降低肾损伤发生率推荐意见11:对利尿药物治疗效果不佳的肝硬化顽固型腹水有条件且无禁忌症时可早期行TIPS治疗（B，1）肝硬化腹水：推荐意见推荐意见12:通常情况不推荐腹腔放置引流管放腹水（B，1）肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单（B，2）推荐意见13：对可进行病因治疗的肝硬化要积极进行病因治疗，通过病因治疗达到病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期甚至无肝硬化的状况（A，1）肝硬化腹水：推荐意见推荐意见14：在必要时可辅以中药治疗，如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等，对改善肝硬化、肝纤维化有一定疗效（B，2）肝硬化腹水：实用诊疗流程自发性腹膜炎（5条推荐意见）03自发性腹膜炎：推荐意见推荐意见15：肝硬化腹水患者腹部症状、体征（如发热、腹部疼痛或压痛等）或感染相关实验室检查异常可作为早期经验性抗感染治疗指征（B，1）推荐意见16：无近期应用β-内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度SBP患者，首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗（A，1）。未使用过氟喹诺酮类药物患者，可单用氟喹诺酮类药物（B，2）推荐意见17：在医院环境和/或近期应用β-内酰胺类抗菌药物的SBP患者，应根据药敏试验或选择以碳青酶烯类为基础的经验性抗感染治疗（A，1）自发性腹膜炎：推荐意见推荐意见18：腹水PMN计数低于250个/mm3，伴感染的症状或腹部疼痛、触痛也应接受经验性抗感染治疗（B，1）推荐意见19：肝硬化