外科感染

温医附一医鸟瞰图外科感染Surgicalinfection温州医学院附属第一医院普外科教学大纲目的要求1.熟悉外科感染的发生、发展和防治原则；全身性外科感染的病因、临床表现和诊治；外科应用抗菌药的原则。2.了解外科感染的分类、诊断；破伤风的病因、临床表现和治疗。3.学会疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎、甲沟炎和指头炎的诊断和治疗。第一节概论外科感染的定义：指需要外科治疗的感染性疾病，包括创伤、手术、烧伤、介入性诊疗等并发的感染在外科领域中最常见，约占所有外科疾病的1/3～1/2外科感染特点：1.多是几种需氧菌与厌氧菌的混合感染2.以内源性感染为主3.多有明显而突出的局部症状和体征4.常需手术治疗5.病变常比较集中在某个局部，发展后常引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，形成瘢痕组织而影响功能。一、分类1.按病菌种类和病变性质分:(1).非特异性感染(nonspecificinfection)(2).特异性感染(specificinfection)2.按病程区分:急性、亚急性和慢性三种3.按发生条件分:原发感染、继发感染、混合感染、二重感染、条件性感染和医院内感染等非特异性感染(nonspecificinfection)化脓性感染或一般感染如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等其特点是：1)同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染2)而不同的致病菌又可引起同一种疾病3)有化脓性炎症的共同牲特征，即红、肿、热、痛和功能障碍4)防治上也有共同性特异性感染(specificinfection)如结核病、破伤风、气性坏疽等致病菌、病程演变和防治方法都与非特异性感染不同一种病菌引起一种较为独特的感染病变致病菌：结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜杆菌、炭疽杆菌、白色念珠菌等急性、亚急性和慢性感染急性感染：病变以急性炎症为主，病程在3周以内者大多数非特异性感染属于此类慢性感染：超过2个月或更久者，部分为急性感染迁延而致亚急性感染：介于急慢性感染之间者部分为急性感染迁延而致部分与毒力弱、有耐药性的细菌或宿主抵抗力较弱有关：如白色念珠菌、变形杆菌的尿路感染按病原体来源和入侵时间分1)原发性感染：伤口直接污染造成的感染2)继发性感染：伤口愈合过程中出现的感染3)外源性感染：病菌由体表或外环境侵入体内造成的感染4)内源性感染：由原存在体内的病原体，经空腔脏器（肠道、胆道、肺等）造成的感染按入侵条件分1)条件性感染（机会感染）：opportunisticinfection指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染2)医院内感染：nosocomialinfection指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染如医院内发生的创伤和烧伤感染，呼吸和泌尿系统感染主要病菌是条件性病原菌3)二重感染（菌群交替症）：superinfection二重感染（菌群交替症）：在感染应用某种广谱或联合的抗菌药物治疗过程中，原来的病菌被制止，但耐药的金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重二、病原体致病因素与宿主防御机制正常菌群（有重要生理意义）变成病菌或者外界的病菌大量侵入组织内繁殖，同时人体的抗感染能力有一定的缺陷。（一）、病原体致病因素①外科感染的发生与致病微生物的数量和毒力有关毒力：病原体形成的毒素或胞外酶的强度以及入侵、穿透和繁殖的能力病原体的致病因素②1、病菌的粘附因子、荚膜和微荚膜(有利入侵、抗吞噬作用和细胞内繁殖）2、病菌毒素：病菌的胞外酶类、外毒素、内毒素3、侵入组织内病菌的数量与增殖速率伤口污染的细菌数105/g----感染局部有坏死组织、血肿或异物100/g---感染伤口污染的细菌数105/g----不感染病菌毒素的作用1)胞外酶:侵蚀和分解组织，使感染易扩散如蛋白酶、磷脂酶、胶原酶2)外毒素：细菌体内产生后释放或菌体崩解后生成的毒素，如溶血毒素破坏血细胞，破伤风毒素作用于神经而引起肌痉挛3)内毒素：G-细胞壁的脂多糖成分，可激活补体、凝血系统，释放细胞因子等，引起发热、休克、代谢改变、白细胞变化等全身反应（二）人体的抗感染免疫1、天然免疫2、获得性免疫1、天然免疫宿主屏障：完整的皮肤、黏膜和抑菌作用物质---体表屏障吞噬细胞与NK细胞（固有免疫）补体：感染早期---膜攻击复合物---溶细胞作用补体激活---趋化、调理作用---提高吞噬细胞杀菌作用细胞因子固有免疫固有免疫：吞噬细胞与NK细胞能够识别多种病原体的共同成分，吞噬、杀伤病原体或病原体感染的细胞吞噬细胞：①巨噬细胞：吞噬病原体与异物，清除凋亡细胞，分泌细胞因子，介导炎症②中性粒细胞：直接吞噬病原体，释放溶酶体酶、过氧化物和杀菌物质，杀灭化脓菌细胞因子病原体---免疫细胞活化---细胞因子细胞因子：IL、TNF、IFN、趋化因子、生长因子内毒素、G+菌、真菌能刺激巨噬细胞分泌细胞因子启动炎症反应的细胞因子：TNF、IL-1、IL-6和趋化因子抗病毒细胞因子：IL-12、IL-15和IFN2、获得性免疫特异性免疫T细胞免疫应答B细胞免疫应答免疫记忆T细胞免疫应答T细胞识别抗原---细胞因子作用下激活---效应细胞效应细胞：细胞毒性T细胞----杀伤病原体感染细胞Th1细胞----诱发以单核巨噬细胞浸润为主的局部炎症，介导抗病毒和抗胞内菌感染的细胞免疫Th2细胞----促进抗体形成，介导抗胞外菌和寄生虫感染的体液免疫B细胞免疫应答B细胞活化---克隆扩增为浆细胞---抗体与细胞因子抗体：①中和抗原使之失去毒性②抗体和抗原结合形成复合物活化补体杀伤病原菌调理清除病原体③分泌型Ig---防止呼吸道、消化道感染免疫记忆记忆性T、B细胞-----远期保护作用相同病原体再次入侵，再次免疫应答更快速、强烈和持久细胞免疫和体液免疫功能均提高（三）、人体易感染的原因①1、局部情况：①皮肤粘膜的缺损或病变：如创伤、手术②管腔阻塞：如乳腺导管阻塞---乳腺炎③局部组织血流障碍或缺血、水肿、积液④留置导管处理不当⑤异物或坏死组织存在---吞噬细胞不能发挥功能⑥皮肤或粘膜先有某种其他病变如褥疮、下肢静脉曲张的溃疡继发感染人体易感染的原因②2、全身性抗感染能力降低①严重的损伤、烧伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良等，均可使免疫功能降低②使用免疫抑制剂、多量肾上腺皮质激素、抗癌药和放射治疗，可使抗感染能力降低③严重的营养不良、低蛋白血症、白血病或白细胞过少等病人④先天性免疫缺陷或艾滋病病人⑤婴幼儿、老年人人体易感染的原因③3、条件性感染条件性感染（机会感染）：表皮葡萄球菌是正常菌群，人体抵抗力降低时引起泌尿道感染、心内手术后感染二重感染（菌群交替症）：与病菌的耐药性有关四、致病菌1.非特异性感染的致病菌2.特异性感染的致病菌：结核杆菌、破伤风杆菌、梭状芽孢杆菌、炭疽杆菌3.其他感染的致病微生物：病毒、真菌4.寄生虫：阿米巴原虫、蛔虫、血吸虫非特异性感染的致病菌细菌G脓液特点葡萄球菌+稠厚、黄色无臭链球菌+稀薄、淡红、量多大肠杆菌-稠厚、恶臭或粪臭绿脓杆菌-淡绿色、特殊甜腥味变形杆菌、克雷伯菌、沙雷菌-脓液恶臭产气类杆菌（厌氧菌）感染特点：内源性；多菌性；迟发性；脓液恶臭产气；普通培养（--）；耐药性五、病程演变（病理）①（一）非特异性感染致病菌入侵局部引起急性炎症反应病原菌繁殖产生多种酶和毒素---激活凝血、补体、激肽系统、plt、巨噬细胞---炎症介质生成---血管通透性增加---WBC、吞噬细胞进入感染部位---吞噬作用、炎症反应---病原菌局限化、清除，同时局部效应症状；炎症介质、细胞因子和毒素进入血流引起全身反应病程演变（病理）②非特异性感染病程演变与结局决定于致病菌的数量和毒力、人体的局部和全身的抵抗力、治疗措施的及时性和正确性1、感染局限化，炎症好转或治愈（有效治疗）2、局部化脓，肉芽生长瘢痕愈合3、炎症扩展（菌血症、脓毒症、SIRS）病菌多、毒力大，机体抵抗力降低4、转为慢性炎症（少量病菌残留，抵抗力降低，感染再发）（二）特异性感染1、结核病的局部病变：菌体的磷脂、糖脂和结核菌素---较独特的浸润、结节、肉芽肿和干烙样坏死----冷脓肿、混合性感染2、破伤风：急性炎症，痉挛毒素引起随意肌紧张与痉挛，不引起明显的局部炎症3、气性坏疽：产气荚膜梭菌---多种毒素---血细胞、肌细胞崩解并有气泡---严重全身中毒4、真菌感染：真菌侵入黏膜和深部组织---局部炎症---肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞，甚至全身反应六、临床表现1、局部表现：急性炎症：红肿热痛、功能障碍慢性炎症：疼痛轻、局部肿胀或硬节肿块浅表脓肿---波动感2、全身表现：发热、呼吸心率加快、血象紊乱、尿少、休克、MOF3、受累器官-系统的功能障碍4、特异性表现：如破伤风引起强直性痉挛七、外科感染的诊断（一）临床检查1、病史和体格检查2、局部表现：深部脓肿：波动感不明显，表面水肿压痛，可有发热，白细胞增高，穿刺（+）波动感是脓肿的主要诊断依据3、全身表现和特异性表现4、器官-系统的功能障碍（二）辅助检查①1、实验室检查白细胞数及分类：总数12×109/L或小于4×109/L或发现未成熟的白细胞，应警觉病情较重病菌的鉴定：涂片G染色、细菌培养+药敏、免疫学诊断（结核、包虫病、CMV）肝功能、肾功能、尿常规等辅助检查②2、影像学检查用于深部感染的诊断X片超声CTMRI八、外科感染的预防1、防止微生物污染---正确清创、无菌原则2、增强机体的抗感染能力①及时使用有效的特异性免疫疗法②积极治疗糖尿病、尿毒症等抗感染能力降低的病症③改善病人的营养状态④合理应用抗菌药物3、切断病原菌的传播途径：预防院内感染九、外科感染的治疗治疗原则：消除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，增强机体抗感染能力以及促进组织修复（一）局部处理：l、保护感染部位，以免感染范围扩展。2、浅部的急性病变：未成脓时促使病变消退或局限成脓（制动、外用药、理疗）成脓后应及时使脓液排出，切开或、扩大破溃口引流感染的伤口创面则用换药方法处理3、深在的病变：应视其所在的组织器官以及进展程度，参考全身情况，直接施行手术处理或先用非手术疗法（二）改善全身状态休息、饮食纠正水电酸硷紊乱以维持体液平衡营养支持：热量、维生素、EN或TPN适当输血、丙球治疗原发病并发休克和MOF者，加强监护治疗重症----激素、炎症介质抑制剂（三）抗菌药物的应用根据细菌培养和药敏合理选择给药方法和时间预防性用药联合用药注意事项（轻、局限可不用）第二节浅部化脓性感染一、疖（furuncle）1、定义：俗称疗疮单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染2、病因：以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。疖（furuncle）3、好发部位：疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病常见于营养不良的小儿或糖尿病病人4、临床表现局部出现红、肿、痛的小结节，逐渐肿大，呈锥形隆起数日后，结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色小脓栓范围扩大，数日后脓栓脱落，排出脓液，炎症便消失而愈疖（furuncle）面疖常较严重，红肿范围较大，且容易伴有寒战发热和头痛鼻、上唇及周围（称“危险三角区”）的疖，加重或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内，引起颅内化脓性感染，可有发热、头痛、呕吐、意识失常等疖（furuncle）5、预防本病应经常保持皮肤清洁，及时更换内衣和避免表皮受伤。多饮水，内可加金银花、菊花或地丁等的煎液。6、治疗原则争取在早期促使炎症消退（热敷或物理疗法，外敷鱼石脂软膏、红膏药或金黄膏。已有脓头时，可在其顶部点涂石炭酸）局部化脓时及早切开引流使脓排出体外抗菌治疗，及时消除全身性不良反应二、痈（carbuncle）定义：邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌：金黄葡萄球菌为主病理：病变可累及深层皮下结缔组织，使其表面皮肤血运障碍甚至坏死