高血压的发病机制

高血压的发病机制内容提要高血压病因和发病机制123正常血压的形成和调节机制高血压的靶器官损害血压的形成和影响因素1．血压的形成条件动脉血压（俗称血压）是指动脉内的血液对单位面积血管壁的侧压力。（l）心血管系统的血液充盈情况（2）心脏射血情况（3）外周血管阻力收缩压心脏收缩时，动脉血压所达到的最高数值舒张压心脏舒张时，动脉血压下降到的最低数值血压的调节机制神经调节体液调节心血管的自身调节血压的生理调节降压药物交感神经系统血管壁大血管血容量静脉系统、毛细血管等心脏心肌收缩力，心率心输出量血管阻力外周血管β受体阻滞剂×血压相关作用因子利尿剂α受体阻滞剂RAAS阻滞剂钙离子拮抗剂血压＝RAAS系统神经调节交感兴奋：心率加快、心缩力加强血管收缩(肾、小肠、皮肤)骨骼肌的小动脉扩张肾素释放增加肾上腺素分泌增加小气管扩张自主神经：•包括交感神经和副交感神经两部分；•均支配内脏活动；•功能相拮抗；•不受意识支配压力感受器机制化学感受器系统体液调节升高血压的激素：血管紧张素II醛固酮抗利尿激素(ADH)去甲肾上腺素(NE)肾上腺素(E)降低血压的激素：缓激肽前列腺素心房利钠激素心血管的自身调节代谢性自身调节机制：组织细胞代谢产物或局部体液因素（CO2、H+、腺苷、K+、ADP等）→毛细血管前括约肌舒张→血流↑（微循环水平）肌源性自身调节：血管内压力↑→平滑肌紧张度↑→血流量较稳定（肾血管较明显）内容提要高血压病因和发病机制123正常血压的形成和调节机制高血压的靶器官损害•1.遗传学说•2.钠与高血压•3.肾原学说(肾素一血管紧张素一醛固酮学说)•5.中枢神经系统和植物神经与高血压•6.其他因素2.钠与高血压•高盐摄人和肾排钠能力减退→钠在体内积聚→血管平滑肌细胞对去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ等的反应性增强→外周血管阻力↑•钠潴留→细胞外液量增加→血容量↑→血压↑•临床常用的利尿剂主要是减少体内钠而产生降压效应。Page13肾素释放的调节肾素：由肾小球入球小动脉壁的近球细胞合成和分泌的一种酸性蛋白酶。增加肾小管对NaCl和水的重吸收。•肾内机制：肾血压降低；流经致密斑的小管液Cl-、Na+浓度降低•神经机制：肾交感神经兴奋•体液机制：–促进释放：前列腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素等–抑制释放：血管紧张素II、血管加压素等Page14血管紧张素的生理作用•血管紧张素I（AngiotensinI）：对多数组织、细胞来说，不具有活性•血管紧张素II（AngiotensinII）：最重要–收缩血管：微动脉收缩血压升高；静脉收缩回心血量增多–促进肾上腺皮质球状带合成和释放醛固酮–直接促进肾小管对Na+、水的重吸收–促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素(通过接头前调制)–作用于脑的某些部位，使交感缩血管中枢紧张性活动加强–增强渴觉，导致饮水行为醛固酮•醛固酮：是一种类固醇类激素（盐皮质激素家族），•作用：是人体内调节血容量的激素，主要作用于肾脏，通过调节肾脏对钠离子的重吸收，维持水盐平衡。•调节机制：醛固酮是调节细胞外液容量和电解质的激素，醛固酮的分泌，是通过肾素一血管紧张素系统实现的。3.肾原学说(肾素一血管紧张素一醛固酮学说)血压肾脏血管收缩血管紧张素I肾素底物血管紧张素II肾素水钠潴留醛固酮肾上腺皮质Page17肾素-血管紧张素-醛固酮系统renin-angiotensin-aldosteronesystem血管紧张素原血管紧张素I肾素ACE血管紧张素II缓激肽无活性片断AT1AT2•血管收缩•血压升高•醛固酮分泌•水钠潴留•交感神经兴奋•血管扩张•抗细胞增殖•调节细胞程序化凋亡非ACE途径血管紧张素II激活前突触和后突触RAS及SNSBrooksDP,RuffoloRR.JHypertens1999;17(Suppl2):S27-S32后突触α1受体后突触AT1受体交感神经元血管紧张素II前突触AT1受体去甲肾上腺素血管(+)ARBRAAS对交感神经的双重激活作用简单说来，RAAS可以通过以下几个途径影响水盐代谢从而达到对血压的调控，以及对心血管系统的不良影响促进交感神经活性增加作用于血管平滑肌，促使收缩血管，从而增加血管阻力导致高血压作用于肾脏，增加醛固酮分泌，促进水钠储留，从而增加血容量导致高血压参与血管生成和炎症过程ATII和醛固酮刺激组织生长，从而促进血管重建和心室重构增强去甲肾上腺素释放到突触，引起血管收缩。Page194.中枢神经系统和植物神经与高血压•大脑皮层兴奋与抑制过程失调→皮层下血管运动中枢失衡→肾上腺素能活性增加→节后交感神经释放去甲肾上腺素增多→外周血管阻力增高→血压上升（5一羟色胺、多巴胺等也可能参与这一过程）•精神紧张，焦虑，压抑等应激状态下→交感神经活性亢进→小动脉和静脉收缩→心输出量增加→血压升高5.其他因素•内皮细胞功能受损：内皮细胞不仅是一种屏障结构，而且具有调节血管舒缩功能、血流稳定性和血管重建的重要作用。•除上述因素外，还有肥胖、饮酒过多、低钾摄入等。•人的个性也与高血压病的发生有密切关系，具有不稳定型个性的人长期紧张、压抑、忧虑、人际关系紧张，也易患高血压病。仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.高血压病因大脑皮质的兴奋与抑制失调→皮质下血管收缩中枢的收缩占优势→分泌去甲肾上腺素→作用于细小动脉平滑肌的＆受体→引起全身细.小动脉的收缩→血压升高→细.小动脉硬化→恒定的高血压多基因遗传病,具有明显的家族聚集性,并常常有多种代谢异常性存在。（胰岛素）高钠→增加血容量,增加动脉壁的平滑肌对去甲肾上腺素、血管紧张素等收缩血管物质的敏感性,→升高血压烟草的烟碱与微量元素镉都会引发血压上升，同时也会导致冠心病。长期饮酒→机体儿茶酚胺和皮质激素↑，肾素－血管紧张素与血管加压素、醛固酮作用增强→影响钾－钠和相关离子的正常运转→细胞中钙离子指数上升→血管收缩力提升，外周阻力加强→血压↑心脏长时间超负荷→左心室肥厚→收缩压提升内容提要高血压病因和发病机制123正常血压的形成和调节机制高血压的靶器官损害临床表现★早期表现1.早期多无症状2.精神神经功能失调的症状：头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症状少数患者发生心、脑、肾等并发症后才被发现高血压主要靶器官损害及并发症心脏（左室肥厚、冠心病、充血性心力衰竭）脑（TIA/缺血性卒中/出血性卒中）肾脏（蛋白尿/终末期肾病）血管（动脉粥样硬化、主动脉夹层）视网膜（出血、渗出、视神经乳头水肿）仅供内部学习使用Page26高血压收缩失调后负荷动脉损伤左室肥厚心肌氧需求舒张失调心衰加速动脉粥样硬化血管壁弹性减弱冠脉脑动脉/颈动脉主动脉脑动脉出血肾眼心肌氧供血栓和动脉栓塞主动脉瘤和夹层心肌缺血和梗塞卒中肾动脉硬化和肾衰视网膜病变高血压靶器官损伤的原理心血管事件链正常血管血管狭窄RAAS激活贯穿于整个心血管事件链LVH=leftventricularhypertrophyRAAS激活AngII危险因素高血压糖尿病动脉粥样硬化和左室肥厚心肌梗塞心室重构心室扩张心力衰竭终末期心脏病死亡AdaptedfromDzauV.JHypertensSuppl2005;23:S9–17左心室肥厚Leftventericularhypotrophy,LVH在高血压中，左心室肥厚(LVH)首先是一个有效的代偿过程，它代表着心室对增加的室壁应力的适应性。其病理改变包括心肌细胞肥大、心肌间质细胞增生、细胞外基质堆积。临床原因高血压主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病脑损害脑卒中(stroke),又称脑血管意外或中风一组突然起病,由脑部血液循环障碍导致的局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。可以分为缺血性（60%-70%）和出血性（30%-40%）。•缺血性脑卒中•短暂脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙梗死•出血性脑卒中•脑出血、蛛网膜下腔出血脑卒中危险因素血脂紊乱吸烟肥胖不活动颈动脉硬化心房纤颤Alberts.CurrMedResOpin2003;19:438–441高血压是最重要的可干预性卒中危险因素高血压010%20%30%40%发病率3-5倍2倍1.5倍2.7倍2倍2倍5-17倍发病率发生卒中相对风险脑缺血性卒中出血性卒中血栓形成栓塞腔隙性脑梗病因不明脑出血蛛网膜下腔出血TIA高血压脑病肾脏肾动脉粥样硬化肾小球纤维化蛋白尿肾功能衰竭高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状正常肾脏AngII肾小球压力增加AngII蛋白尿出球小动脉收缩＋＋=血管紧张素AT1受体内皮损伤入球小动脉收缩＋高灌注蛋白尿和肾小球损伤=AT2受体进一步损伤内皮和肾间质肾脏疾病事件链AngII↑肾小球内压压力依赖性途径细胞因子细胞外基质直接损伤肾脏非压力依赖性途径减少肾小管的钠水重吸收降低血容量扩张肾小球出球小动脉ARB减少蛋白尿抑制细胞增殖肥大延缓肾纤维化主动脉夹层、破裂血管外周动脉粥样硬化闭塞症AngII在动脉粥样硬化进展中起到关键作用组织重塑炎症氧化性应激内皮功能异常NO血管收缩PAI1-活化血小板凝集NAD(P)H氧化酶活性活性氧LDL过氧化作用,LOX-1血管通透性白细胞浸润信号通路(NFkB)炎性介质血管平滑肌细胞增殖基质沉积间质金属蛋白酶活化AdaptedfromSchmiederRetal.Lancet.2007;369:1208-19.AngII39|PUMCendocrinedepartment|LIYao|April18,2008|Speaker|BusinessUseOnly仅供内部参考血管紧张素II对ß细胞及胰岛素敏感性的作用血管紧张素IICurrentOpinioninEndocrinology,Diabetes&Obesity2008,15:147–152胰岛素原生物合成胰岛细胞血流改变导致氧张力改变脂联素adiponectin促炎症反应状态NF-kBIL-6CRP氧自由基•胰岛素释放减少•ß细胞凋亡、纤维化•加剧胰岛素抵抗•加剧炎症反应氧化应激内皮功能紊乱内皮素儿茶酚胺NO•局部介质生长因子细胞因子基质蛋白质水解炎症VCAM/ICAM细胞因子PAI-1,血小板聚集,组织因子血管收缩血栓形成炎症反应斑块破裂血管损伤与重塑临床事件DzauVJ.Hypertension.2001;37:1047-1052.组织ACE,AngII血管紧张素II导致内皮功能紊乱的机制视网膜出血、渗出、视神经乳头水肿HTN危害心脏脑高血压定义及分级高血压发病机制及RAAS的作用心血管事件链脑梗塞和TIA的概念脑梗塞的高危因素ARB的作用CKD定义及分期蛋白尿分类肾脏病事件链及RAAS作用肾脏总结：高血压对心脑肾的危害危险因素高血压糖尿病危险因素高血压糖尿病动脉粥样硬化左室肥厚内皮功能障碍谢谢