休克的急救与措施

第十二章休克教学目的要求•掌握休克的概念、休克的发展过程和发病机制。•熟悉休克的病因及分类。休克的细胞代谢改变及器官功能障碍。•了解休克防治和护理的病理生理学基础。概述休克是什么？是晕过去吗？概述是血压下降？90/70mmHg对休克认识的发展从缩血管到扩管扩容休克的定义休克定义：机体在各种强烈致病因子作用发生的一种以有效循环血量急剧减少，组织脏器血液灌流量严重不足，以致各重要生命器官和细胞功能代谢障碍及结构损害的全身性危重病理过程。有效循环血量是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。其依赖于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周围血管张力第一节休克的病因和分类一、休克的病因失血与失液烧伤创伤感染过敏强烈神经刺激心力衰竭hemorrhagicshockburnshocktraumaticshockinfectiousshockanaphylacticshockneurogenicshockcardiogenicshock按病因分类按休克发生的起始环节分类二、休克的分类低血容量性休克(hypovolemicshock)失血失液烧伤创伤感染血容量减少静脉回流不足心输出量减少血压下降压力感受器负反馈减弱交感神经兴奋外周血管收缩组织灌流减少三低:CVP,CO,BP↓一高:PR↑血容量减少，血管床容积增大，心输出量急剧减少二、休克的分类血管源性休克炎症或过敏等引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。vasogenicshock二、休克的分类心源性休克心肌源性：心梗，心肌病等非心肌源性：急性心脏压塞等心脏射血受阻cardiogenicshock二、休克的分类按血流动力学特点分类高排低阻型低排高阻型低排低阻型心输出量增高降低降低总外周阻力降低增高降低血压稍降低稍降低降低脉压差增大减小------皮肤血管血管扩张血管收缩------皮温温度高温度低------暖休克冷休克第二节休克的发展过程和发病机制以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：Ⅰ期：休克的代偿期Ⅱ期：休克的失代偿期Ⅲ期：休克的难治期一、休克代偿期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流组织缺血、缺氧缺血缺氧期组织灌流状态：微循环的改变一、休克代偿期主要临床表现面色苍白四肢湿冷96/min脉搏细速尿量减少神志清楚105/85mmHg血压略降脉压减小治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍一、休克代偿期代偿机制AngⅡETADHα-肾上腺素受体兴奋皮肤、腹腔内脏、肾小血管收缩β-肾上腺素受体兴奋动静脉吻合支开放shock神经体液机制“自身输血”一、休克Ⅰ期代偿机制肌性小静脉及肝脾收缩，增加回心血量是休克时增加回心血量的“第一道防线”维持血压代偿意义1）回心血量增加“自身输液”一、休克Ⅰ期代偿机制毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管是休克时增加回心血量的“第二道防线”微静脉微动脉收缩明显另外，RAAS激活，肾重吸收水钠增加，使回心血量增加一、休克Ⅰ期2）心排出量增加因交感神经兴奋和CA释放↑，HR加快,心缩力加强---使CO↑3）外周阻力增高选择性外周血管收缩，外周阻力↑，BP下降程度减轻代偿机制血液重新分布一、休克Ⅰ期代偿机制皮肤、骨骼肌、腹腔内脏和肾脏血管收缩明显脑血管变化不明显心血管扩张二、休克失代偿期（淤血性缺氧期）灌多于流，血液淤滞组织细胞淤血性缺氧淤血缺氧期组织灌流状态：微循环的改变二、休克Ⅱ期主要临床表现心灌流不足——心搏无力肾血流持续不足——少尿或无尿皮肤微血管瘀血——发绀、花斑血压进行性下降脑灌流不足——表情淡漠，甚至昏迷70/50mmHg脉搏细速失代偿机制——神经体液机制二、休克Ⅱ期酸中毒缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低局部舒血管代谢产物增多血管平滑肌舒张毛细血管扩张缺血缺氧酸中毒肥大细胞组胺细胞解体K+大量释出缓激肽ATP分解腺苷激肽激活失代偿机制——神经体液机制二、休克Ⅱ期巨噬细胞LPSTNFNOTNFNONO血管平滑肌舒张内毒素的作用失代偿机制——血液流变学改变二、休克Ⅱ期6血小板聚集7红细胞聚集8微静脉白细胞附壁9毛细血管白细胞嵌塞微血栓形成微循环阻力增加二、休克Ⅱ期失代偿机制——后果回心血量减少静脉系统容量血管扩张“自身输血”作用停止血管床容积增大回心血量减少二、休克Ⅱ期失代偿机制——后果“自身输液”作用停止毛细血管血流淤滞流体静压升高毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩休克时，酸性代谢产物等使组织间胶体亲水性增加自身输液作用停止组织间胶体当平均动脉血压＜50mmHg时，心、脑血管失去自身调节，心脑供血不足，功能衰竭。二、休克Ⅱ期失代偿机制——后果心、脑血液灌流量减少三、休克不可逆期（微循环衰竭期）不灌不流，血液高凝组织细胞无血供微循环衰竭期组织灌流状态：微循环的改变主要临床表现三、休克Ⅲ期循环衰竭血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷并发DIC，毛细血管无复流（no-reflow）白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC重要器官功能障碍或衰竭三、休克Ⅲ期微血管反应性显著下降微血管平滑肌麻痹性扩张，对血管活性药物反应性消失血液流变学改变凝血系统激活TXA2-PGI2失衡DICDIC的形成不可逆的机制另外，重要器官功能衰竭休克机制研究进展从微循环学说到细胞机制的进展休克最先引起细胞膜电位变化器官微循环恢复，但功能不一定恢复细胞功能恢复促进微循环恢复促细胞功能恢复的药物具有抗休克疗效休克细胞（shockcell）是器官功能障碍的基础补充内容◆1986年Sen和Baltimore首次鉴定核因子κB(nuclearfactorkappaB,NF-κB)◆NF-κB是普遍存在于细胞浆中的一种快反应转录因子,它与一抑制性蛋白IκB结合而为非活性状态◆一旦被病毒、氧化剂、炎症细胞因子等刺激剂激活后便与IκB解离而转入核内与特异的启动子结合,从而调控基因的表达◆NF-κB的激活，引起IL-8,TNF-α等炎症因子的过度表达炎症介质信号转导的NF-κB通路NF-κB的激活和抑制激酶、氧自由基及其他第二信使IκB-p65-p50κB结合位点转录NF-κB(p65-p50)IκBLPS炎症因子细胞膜胞浆细胞核休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧糖酵解↑脂肪分解↑蛋白质分解↑高乳酸血症血中游离脂肪酸和酮体↑尿氮排泄↑，负氮平衡一、物质代谢紊乱合成↓另外，休克早期胰高血糖素、皮质醇、儿茶酚胺增多可导致一过性高血糖和糖尿。第三节休克时机体代谢及功能变化原因变化后果ATP不足，钠泵失灵钠、水流入细胞细胞水肿ATP不足，钠泵失灵细胞外K+↑高钾血症无氧酵解↑乳酸堆积代谢性酸中毒休克早期呼吸加快PaCO2下降呼吸性碱中毒休克后期休克肺通气不良呼吸性酸中毒二、水、电解质与酸碱平衡紊乱第三节休克时机体代谢及功能变化膜离子泵功能障碍水肿,膜电位下降损伤生物膜激活激肽释放促进MDF的生成功能损害：ATP合成减少形态改变：肿胀，嵴消失，崩解三、细胞功能障碍细胞的坏死necrosis和凋亡apoptosis细胞坏死2细胞和细胞器肿胀、核染色质边集3细胞膜、细胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶细胞凋亡4细胞和细胞器皱缩，胞质致密，核染色质边集5胞质分叶状突起并形成多个凋亡小体，并与胞体分离6邻近巨噬细胞等包裹、吞噬凋亡小体凋亡检测方法四、器官功能障碍MODS发生时各器官罹患几率0102030405060708090100肺肝肾胃肠道心罹患百分率多器官功能障碍综合征【定义】严重创伤、烧伤、大手术、感染等引起休克过程中或复苏后，原无器官功能障碍，短时间内同时或相继出现2个或以上的器官功能损害，称为多器官功能障碍综合征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)。重者达到器官、系统功能衰竭程度，称作多系统器官功能衰竭(MultipleSystemOrganFailure,MSOF)。衰竭器官数死亡率单个15%～30%2个45%～55%3个＞80%4个很少存活（一）MODS的类型单相速发型▲由损伤因子直接引起▲器官损害同时或者相继▲病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰双相迟发型▲第一次打击(firsthit)后出现一个缓解期▲其后1～3周又受到第二次打击(secondhit)发生MODS▲病情发展呈双相，出现两个损伤高峰1980’以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致。对休克时炎症的认识最终发现休克患者并非必然存在细菌感染，其共同的特征性变化是血浆中炎症介质（inflammatorymediators）增多。败血症sepsis脓毒血症septicemia败血症休克septicshock炎症细胞巨噬细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞血小板内皮细胞炎症介质炎细胞激活后能产生促炎介质（proinflammatorymediators），如TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、LTs和PAF等炎细胞代偿性产生抗炎介质（anti-inflammatorymediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性TNFα受体。（二）MODS的发病机制80％的MODS病人入院时有明显的休克1.感染性病因一半左右的MODS可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。2.非感染性病因大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生MODS。病因1、促炎-抗炎介质平衡失调促炎介质的泛滥(proinflammatorymediatorsspillover)通过自我放大的级联反应(cascade),产生大量炎症介质◆一方面，抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子，并调控炎症介质，有助于控制炎症，是机体的一种代偿反应◆另一方面，过量的抗炎介质抑制免疫功能，并增加感染的易感性◆1996年，Bone提出代偿性抗炎反应综合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)的概念促炎-抗炎介质平衡失控全身炎症反应失控——炎症细胞的激活和释放炎症相关综合征全身炎症反应综合征（SIRS）：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的一种全身性炎症反应综合征。（体温，心率，呼吸和白细胞计数）代偿性抗炎反应综合征（CARS）：是感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。混合性拮抗反应综合征（MARS）:指SIRS和CARS并存时，彼此相互作用加强，出现了更强的免疫失衡，加重对机体的损伤作用而出现的综合征。其他导致器官功能障碍的因素器官微循环灌注障碍微血管内皮肿胀,通透性增加高代谢状态加重心肺负担，增加氧需求缺血-再灌注损伤氧自由基损伤和细胞内钙超载肠源性感染肠道的细菌和毒素进入血循环（三）常见器官功能障碍——1.肺功能障碍呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI（acutelunginjury）和ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）呼吸中枢兴奋呼吸加快通气过度低碳酸血症呼吸性碱中毒早期间质性肺水肿通气/血流失调弥散障碍ARDS急性呼吸衰竭严重休克后期交感兴奋缩血管物质作用肺血管阻力升高进一步发展1.肺功能障碍病理表现：肺泡毛细血管DIC，肺水肿肺泡微萎陷，透明膜形成3天5天10天由冠状病毒家族的新成员(世界卫生组织命名为SARS病毒)引起的严重急性呼吸综合征(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)，国内又称非典型肺炎，是21世纪出现的凶险的呼吸系统传染病，其病理过程就是ARDS。1.肺功能障碍2.肾功能障碍休克时最易损害的脏器之一临床表现少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸休克初期的功能性肾衰，以肾小球滤过减少为主：①肾血流量减少②滤过压下降③醛固酮和ADH分泌增多，Na＋、水重吸收增多休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现器质性肾功能衰竭。3.肝功能障碍肠壁水肿、消化液分泌↓，胃肠运动↓，粘膜糜烂，应激性溃疡（胃肠缺血、淤血、酸中毒和DIC导致